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1、急性胸痛,深圳市罗湖区中医院急诊科,一般由胸部疾病引起，少数其他部位的疾病亦可引起胸痛。由于个体对疼痛的耐受性不一，胸痛的程度与原发病的病情轻重不一； 约占急诊总数的5%。,胸痛定义,胸痛病因,各种刺激因子如缺氧、炎症、肌张力改变、肿瘤浸润、组织坏死以及理化因素等，都可刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并传至大脑皮层的疼痛中枢引起胸痛。引起胸痛的病因如下：,胸壁胸廓疾病：急性皮炎，肌炎，皮下蜂窝织炎，带状疱疹，流行性胸痛，肋间神经炎，肋骨骨折，创伤，颈、胸椎结核，多发性骨髓瘤，白血病等。 呼吸系统疾病：胸膜炎、气胸、胸膜肿瘤、肺炎、原发性支气管肺癌、肺梗死等。,胸痛病因,心脏与大血管疾病：心
2、绞痛、急性心肌梗死、心肌病、急性心包炎、二尖瓣或主动脉瓣病变、胸主动脉瘤、主动脉夹层、心脏神经官能症等。 纵隔疾病：纵隔炎、纵隔脓肿、纵隔肿瘤。 其他：食管炎、食管癌、食管裂孔疝、隔下脓肿、胃十二指肠溃疡、胆囊炎、肝脓肿、脾梗死、脾破裂。,诊断要点及注意事项,（一）、病史 1.发病年龄 2.起病缓急 3.胸痛部位、范围大小及其放射部位 胸壁疾病部位局限，局部有压痛； 肋间神经炎刺痛或灼痛，沿肋间神经分布，局部压痛； 食管、纵隔病变多位于胸骨后，进食、吞咽时加重； 心绞痛、心梗心前区与胸骨后或剑突下，常放射到左肩、左臂内侧或左颈面颊部，误诊为牙痛； 夹层动脉瘤胸背部，放射到下腹、腰与两侧腹股沟和
3、下肢；,4.胸痛的性质 带状疱疹刀割样或灼痛、剧烈难忍； 心绞痛压榨性有重压窒息感； 心梗更为剧烈并有恐惧、濒死感； 干性胸膜炎尖锐刺痛或撕裂痛； 夹层动脉瘤突发胸背难忍撕裂样剧痛； 肺梗死突然剧烈刺痛或绞痛，伴发呼吸困难发绀； 5.胸痛的轻重及持续时间 平滑肌痉挛或血管狭窄缺血阵发性； 炎症、肿瘤、栓塞或梗死持续性；,6.发生胸痛的诱因、加重与缓解方式 7.伴随症状： 吞咽困难、咽下痛食管病变； 呼吸困难提示较大范围病变，如大叶性肺炎、自发性气胸、肺梗死； 伴苍白、大汗、血压下降或休克表现多考虑心梗、夹层动脉瘤、主动脉窦瘤破裂和大块肺栓塞；,（二）、体格检查 1.注意表情、神态、及营养状态
4、2.有无皮疹、脱水、水肿、黄疸 3.体位 4.生命体征 5.心肺、胸椎有无异常 6.胸部检查应注意：有无胸部膨隆、畸形、皮疹。有无反常呼吸运动。有无压痛及干、肾区叩击痛。呼吸运动是否受限、运动度是否一致。肺、肝浊音界的变化。是否可触及包块。有无心脏杂音、血管杂音、摩擦音。,（三）、辅助检查 根据病情选做下述检查： 1.血尿粪便常规检查，动脉血气分析 2.血钾、钠、氯、血糖、尿素氮、二氧化碳结合力、肌酸激酶、同功酶、肌钙蛋白等 3.腹部、胸部X线透视及摄X线片 4.血尿淀粉酶 5.B型超声检查 6.X线钡剂造影、冠脉造影检查 7.CT检查 8.胸腔试验穿刺 9.心电图检查 10.胃镜检查、胃液分
5、析,诊断特点,1、肺、胸膜和纵隔疾病： 胸痛的特点为部位较局限，但可沿神经分布向肩或上腹部传导，深呼吸或体位改变时疼痛加剧，常伴咳嗽、咯痰、呼吸困难等症状，胸部X线检查可发现肺、胸膜病变。,1、肺、胸膜和纵隔疾病,（1）.支气管肺癌：多见于中老年以上患者，尤其长期大量吸烟者，起病较缓慢，伴刺激性咳嗽，甚至痰中带血，应做胸部X线检查、痰液细胞学检查。肿瘤侵犯胸壁可引起持续性和进行性胸痛，往往难以忍受。纤维支气管镜检查对中央型肺癌能做出早期诊断，经纤维支气管镜做肺活检对周围型肺癌的诊断亦有很大帮助。对胸膜肿瘤可以做胸膜穿刺活检，伴胸积液者应做胸穿抽液及胸液细胞学检查。,1、肺、胸膜和纵隔疾病,（2
6、）.自发性气胸： 起病较急剧，多发生于用力屏气后，伴呼吸困难胸部胸部检查肺部叩诊呈鼓音，呼吸音减低或消失，胸部X线检查可见患侧胸腔积气及受压缩的肺边缘。,（3）.肺炎和脓胸：患者有发热、咳嗽、咳痰、局部叩诊浊音，呼吸音减低和湿性罗音等肺炎的临床变现。血白细胞计数及嗜中性粒细胞百分数增高，若为脓毒症，则咳嗽、咳痰进一步加剧，且胸痛剧烈，胸部叩诊音呈实音，且呼吸音消失，提示并发脓胸，诊断性胸穿可抽出脓液，脓液培养常可发现病原菌。,1、肺、胸膜和纵隔疾病,1、肺、胸膜和纵隔疾病,（4）.结核性胸膜炎：起病略缓，有低热、盗汗、消瘦等全身症状，伴咳嗽、咳痰、夜初起时胸痛，咳嗽，在深呼吸时加剧，但胸液量较
7、多时，胸痛即消失，应做诊断性胸穿抽液检查。,1、肺、胸膜和纵隔疾病,（5）.急性纵隔炎：多见于各种原因引起的食管损伤，如异物、内窥镜检查后等，以及邻近器官感染的蔓延或血源性感染（败血症）。呈胸骨后去剧痛，向肩及肩胛骨区放射，伴咽下困难，吞咽食物时加剧。伴高热，寒战和血白细胞计数增高，X线检查见纵隔阴影增宽或伴有纵隔气肿。,1、肺、胸膜和纵隔疾病,（6）纵隔肿瘤：表现为持续性胸痛，多由于肿瘤压迫神经或脊椎引起。后者伴有其他压迫症状，如吐咽困难、声音嘶哑、咳嗽、呼吸困难，但较少全身症状，胸部X线检查可发现纵隔异常阴影，且能正确定位。,大多原有心血管疾病既往史，疼痛位于胸骨后或心前区运动或情绪激动时
8、加剧。 （1）.心绞痛：疼痛多位于胸骨后，少数位于心前区，并可放射到胸背，颈部和左臂内侧。疼痛历时短暂，持续约5min，诱因因为劳累、饱食或情绪激动，经休息或使用冠状动脉扩张剂，如舌下含服硝酸甘油片后疼痛能迅速缓解，发作时ECG检查可见ST段上升和T波倒置。,2、心血管疾病,2、心血管疾病,（2）急性心肌梗死：胸痛部位与心绞痛引起者相似，但比后者剧烈且持续时间较长，达数小时至数日，硝酸甘油类药物无效，伴有发热、恶心、呕吐，心律失常和血压降低，甚至继发严重肺水肿。ECG检查对诊断有很大帮助，表现为病理Q波，可呈QS波，ST段上升和T波倒置。,3、胸壁疾病：疼痛局限于病变部位，有较明显的压痛，体检
9、时可能在胸壁发现局部病变。 （1）.肌肉病变：胸背肌肉受伤或因剧烈咳嗽引起胸肌及肋间肌劳损所致，根据局部肌肉压痛，并排除肋骨及肋间神经病变可作出诊断 ，流行性胸痛起病急，以胸下部疼痛较明显，伴发热、咳嗽和呼吸困难、局部肌肉有压痛。 （2）.肋骨病变：常见为肋软骨炎，多位于第三、四肋骨与肋软骨交界处，呈针刺样或持续隐痛，局部可见轻微隆起，并有压痛。其他，如肋骨挫伤、肋骨骨折及骨髓炎，压痛均限肋骨本身 （3）.神经病变：由病毒等引起神经炎，如带状疱疹或肋间神经炎。或由于脊髓或脊柱病变引起神经根刺激所致，疼痛范围多位于病变肋间神经分布区域，呈刺痛、烧灼痛、甚至刀割样痛。检查时沿肋骨下缘肋间神经部位可
10、有压痛，该肋间神经之整个分布区常有感觉过敏，如带状疱疹起病急，疼痛剧烈，继而沿肋间出现多数疱疹并可融合成片。,4、横膈及膈下疾病：,由于膈神经感觉纤维收到刺激或纵膈受压，引起胸痛、一般位于胸廓及胸骨下部，X线检查可帮助定位诊断。 （1）.膈胸膜炎：胸痛位于胸廓下部，可向肩部，心尖及腹部放射，甚至引起腹壁肌紧张和压痛，易被误诊为腹部疾患。 （2）.膈疝：疼痛位于剑突或胸骨下部，呈膨胀或灼痛可放射至背部，有时酷似心绞痛，但特点为胸痛于进餐后，弯腰、躺下、腹内压增高时加剧，站立、向后弯腰、散步时缓解。 （3）.阿米巴肝炎、肝脓肿、肝癌（尤其是位于右叶顶部的肝癌）及膈下脓肿：早期可仅表现为胸廓下部疼痛
11、，向肩部放射，且伴有肝区压痛，其他原发疾病的症状此时常不明显，故易被漏诊，须加以注意。,4、消化系统疾病： （1）.反流性食管炎引起的疼痛：位于胸骨正中，亦可引起胸骨后疼痛向肩背放射，并可放射到下臂内侧。 （2）.胃、十二指肠溃疡穿孔、急性胰腺炎等有时类似心肌缺血引起的疼痛。,一、急性冠脉综合征,略!,治疗：,二、主动脉夹层,1、监护：血压、心率、中心静脉压、尿 2、止痛吗啡与镇静剂 降血压普萘洛尔静脉间歇给药与硝普钠联合使用； 3、生命体征稳定时：诊断检查CT、MRI、主动脉造影； 4、心血管外科医生会诊，考虑手术治疗； 5、介入治疗；,治疗：,三、肺栓塞,1、症状：呼吸困难，胸痛，咯血，咳
12、嗽等 2、体症：呼吸急促，心动过速，血压变化，低热，发绀，颈静脉充盈、怒张，肺闻及哮鸣音、湿啰音，胸腔积液体征等 3、检查：CT、MRA（磁共振血管造影术）、肺动脉造影（金指标）,三、肺栓塞,4、治疗： （1）一般治疗：休息，监测，对症（镇痛、吸氧等） （2）溶栓治疗：链激酶，尿激酶，重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA） （3）抗凝治疗：肝素，华法林 （4）介入治疗 （5）外科手术：风险大，死亡率高。,四、自发性食道破裂,1、病因： 是发生在腹内压骤然升高的情况下，约70%80%发生在恶心及剧烈呕吐后，于暴食、饮酒后；排便、分娩、剧烈咳嗽等；,四、自发性食道破裂,2、特点及诊断： （1）早期
13、：胸背部、腹部撕裂样痛、剧烈，可放射左季肋、下胸背部或左肩部，止痛剂难以缓解；可很快发生休克。 （2）伴随症状：纵隔气肿/炎/脓肿；气胸、液气胸等，甚者可发生脓毒症及中毒性休克。 （3）并发症：严重创伤，失血、失液，严重感染及毒素作用等，后期可发展为多器官功能障碍综合征，多脏衰。,四、自发性食道破裂,（4）X光胸片：90%均有一或两侧液气胸或胸腔积液，如未证实诊断，可口服水溶性造影剂，可见造影剂经食管破口逸入周围组织或胸腔内。 （5）胸腔穿刺：胸水淀粉酶增高，常呈酸性，抽取或引流物中含有食物残渣。 3、急诊处理：一旦确诊立即手术。,常见胸痛救治病例分析,病例1 王 男 73岁 发作性心前区疼痛
14、6个月 患者于6个月前每于劳累或受凉时自觉心前区疼痛，伴有胸闷，向左肩放射，无气短，每次持续几分钟，含服“硝酸甘油”或“速效救心丸”可迅速缓解症状，与体位、呼吸运动、饮食无明显相关。曾于外院诊断为“冠心病”。近日上述症状频繁发作，为求进一步诊治来我院。 既往：高血压病史10余年，血压控制不理想。糖尿病史3年，间断服用二甲双胍、拜糖平等药物控制，血糖波动在7.09.0mmol/L之间。,心电图示多导联ST段下移，T波倒置。,冠脉造影结果：前降支中段95%狭窄，远端血流TIMI 组，回旋支远端99%闭塞。右冠脉弥漫病变狭窄60%80%，左室后支100%闭塞。,讨论：。本例患者有高血压、缓解方式均符
15、合典型心绞痛的特点，且近日症状发作频繁，心电图有缺血性ST-T改变，临床上明确诊断为急性冠脉综合征，不稳定型心绞痛。此类患者的诊断多不困难，入院前或和院初的主要策略是危险分层，依据病史中心绞痛发作的持续时间、发作的频率有及目前的临床表现、心电图、心脏标记物等进行危险分层。临床上容易忽略的问题是对体征的动态检查。患者在心绞痛发作时出现低血压、心动过缓、肺水肿、S3、新出现MR杂音或原有杂音加重、新出现肺部啰音或原有啰音加重均是高危的表现。目前的治疗策略主要有早期保守治疗与早期有创治疗两种。在ACC/AHA指南中建议对如下口才采取有创策略：尽管采取强化的抗缺血治疗但仍有静息或低运动量的复发心绞痛或
16、心肌缺血。TnT或TnI升高。新出现的ST段下移。无创负荷试验有高危表现。左心室收缩功能障碍。血流动力学不稳定。持续性室性心动过速。既往有血管重建史。本患者因反复心绞痛发作且发作时心电图广泛导联的ST段有压低，故早期行PCI治疗。,病例2 丁 男 71岁 活动后胸闷气短4天，咯血2天。 患者4天前出现活动后胸闷气短，休息可以缓解。夜内发热，体温3839，无明显咳嗽咳痰。自服“速效救心丸”等药物。昨日开始咳白色痰，伴少量血块。病来无晕厥，无明显呼吸困难，今日于排便过程中胸闷，面色苍白，乏力，为求系统诊治入院。 既往：高血压10年，否认糖尿病，2次患脑梗死，现肢体活动尚可。 心电图：、导联见Q波伴T波倒置。 螺旋CT：双肺动脉多发栓子形成，右肺动脉为重。 灌注扫描：双肺多处放射性分布稀疏缺损区。 超声：左下肢腘静脉血栓形成。,讨论：评价患者胸痛症状的性质，不仅对确定患者是否为心脏缺血性胸痛有意义，对于判定患者是否为高危，以及是否应该进入快速通道紧急处理也有重要意义。在这些胸痛中，常见像病
