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1、急性胸痛,深圳市罗湖区中医院急诊科,一般由胸部疾病引起,少数其他部位的疾病亦可引起胸痛。由于个体对疼痛的耐受性不一,胸痛的程度与原发病的病情轻重不一; 约占急诊总数的5%。,胸痛定义,胸痛病因,各种刺激因子如缺氧、炎症、肌张力改变、肿瘤浸润、组织坏死以及理化因素等,都可刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动,并传至大脑皮层的疼痛中枢引起胸痛。引起胸痛的病因如下:,胸壁胸廓疾病:急性皮炎,肌炎,皮下蜂窝织炎,带状疱疹,流行性胸痛,肋间神经炎,肋骨骨折,创伤,颈、胸椎结核,多发性骨髓瘤,白血病等。 呼吸系统疾病:胸膜炎、气胸、胸膜肿瘤、肺炎、原发性支气管肺癌、肺梗死等。,胸痛病因,心脏与大血管疾病:心
2、绞痛、急性心肌梗死、心肌病、急性心包炎、二尖瓣或主动脉瓣病变、胸主动脉瘤、主动脉夹层、心脏神经官能症等。 纵隔疾病:纵隔炎、纵隔脓肿、纵隔肿瘤。 其他:食管炎、食管癌、食管裂孔疝、隔下脓肿、胃十二指肠溃疡、胆囊炎、肝脓肿、脾梗死、脾破裂。,诊断要点及注意事项,(一)、病史 1.发病年龄 2.起病缓急 3.胸痛部位、范围大小及其放射部位 胸壁疾病部位局限,局部有压痛; 肋间神经炎刺痛或灼痛,沿肋间神经分布,局部压痛; 食管、纵隔病变多位于胸骨后,进食、吞咽时加重; 心绞痛、心梗心前区与胸骨后或剑突下,常放射到左肩、左臂内侧或左颈面颊部,误诊为牙痛; 夹层动脉瘤胸背部,放射到下腹、腰与两侧腹股沟和
3、下肢;,4.胸痛的性质 带状疱疹刀割样或灼痛、剧烈难忍; 心绞痛压榨性有重压窒息感; 心梗更为剧烈并有恐惧、濒死感; 干性胸膜炎尖锐刺痛或撕裂痛; 夹层动脉瘤突发胸背难忍撕裂样剧痛; 肺梗死突然剧烈刺痛或绞痛,伴发呼吸困难发绀; 5.胸痛的轻重及持续时间 平滑肌痉挛或血管狭窄缺血阵发性; 炎症、肿瘤、栓塞或梗死持续性;,6.发生胸痛的诱因、加重与缓解方式 7.伴随症状: 吞咽困难、咽下痛食管病变; 呼吸困难提示较大范围病变,如大叶性肺炎、自发性气胸、肺梗死; 伴苍白、大汗、血压下降或休克表现多考虑心梗、夹层动脉瘤、主动脉窦瘤破裂和大块肺栓塞;,(二)、体格检查 1.注意表情、神态、及营养状态
4、2.有无皮疹、脱水、水肿、黄疸 3.体位 4.生命体征 5.心肺、胸椎有无异常 6.胸部检查应注意:有无胸部膨隆、畸形、皮疹。有无反常呼吸运动。有无压痛及干、肾区叩击痛。呼吸运动是否受限、运动度是否一致。肺、肝浊音界的变化。是否可触及包块。有无心脏杂音、血管杂音、摩擦音。,(三)、辅助检查 根据病情选做下述检查: 1.血尿粪便常规检查,动脉血气分析 2.血钾、钠、氯、血糖、尿素氮、二氧化碳结合力、肌酸激酶、同功酶、肌钙蛋白等 3.腹部、胸部X线透视及摄X线片 4.血尿淀粉酶 5.B型超声检查 6.X线钡剂造影、冠脉造影检查 7.CT检查 8.胸腔试验穿刺 9.心电图检查 10.胃镜检查、胃液分
5、析,诊断特点,1、肺、胸膜和纵隔疾病: 胸痛的特点为部位较局限,但可沿神经分布向肩或上腹部传导,深呼吸或体位改变时疼痛加剧,常伴咳嗽、咯痰、呼吸困难等症状,胸部X线检查可发现肺、胸膜病变。,1、肺、胸膜和纵隔疾病,(1).支气管肺癌:多见于中老年以上患者,尤其长期大量吸烟者,起病较缓慢,伴刺激性咳嗽,甚至痰中带血,应做胸部X线检查、痰液细胞学检查。肿瘤侵犯胸壁可引起持续性和进行性胸痛,往往难以忍受。纤维支气管镜检查对中央型肺癌能做出早期诊断,经纤维支气管镜做肺活检对周围型肺癌的诊断亦有很大帮助。对胸膜肿瘤可以做胸膜穿刺活检,伴胸积液者应做胸穿抽液及胸液细胞学检查。,1、肺、胸膜和纵隔疾病,(2
6、).自发性气胸: 起病较急剧,多发生于用力屏气后,伴呼吸困难胸部胸部检查肺部叩诊呈鼓音,呼吸音减低或消失,胸部X线检查可见患侧胸腔积气及受压缩的肺边缘。,(3).肺炎和脓胸:患者有发热、咳嗽、咳痰、局部叩诊浊音,呼吸音减低和湿性罗音等肺炎的临床变现。血白细胞计数及嗜中性粒细胞百分数增高,若为脓毒症,则咳嗽、咳痰进一步加剧,且胸痛剧烈,胸部叩诊音呈实音,且呼吸音消失,提示并发脓胸,诊断性胸穿可抽出脓液,脓液培养常可发现病原菌。,1、肺、胸膜和纵隔疾病,1、肺、胸膜和纵隔疾病,(4).结核性胸膜炎:起病略缓,有低热、盗汗、消瘦等全身症状,伴咳嗽、咳痰、夜初起时胸痛,咳嗽,在深呼吸时加剧,但胸液量较
7、多时,胸痛即消失,应做诊断性胸穿抽液检查。,1、肺、胸膜和纵隔疾病,(5).急性纵隔炎:多见于各种原因引起的食管损伤,如异物、内窥镜检查后等,以及邻近器官感染的蔓延或血源性感染(败血症)。呈胸骨后去剧痛,向肩及肩胛骨区放射,伴咽下困难,吞咽食物时加剧。伴高热,寒战和血白细胞计数增高,X线检查见纵隔阴影增宽或伴有纵隔气肿。,1、肺、胸膜和纵隔疾病,(6)纵隔肿瘤:表现为持续性胸痛,多由于肿瘤压迫神经或脊椎引起。后者伴有其他压迫症状,如吐咽困难、声音嘶哑、咳嗽、呼吸困难,但较少全身症状,胸部X线检查可发现纵隔异常阴影,且能正确定位。,大多原有心血管疾病既往史,疼痛位于胸骨后或心前区运动或情绪激动时
8、加剧。 (1).心绞痛:疼痛多位于胸骨后,少数位于心前区,并可放射到胸背,颈部和左臂内侧。疼痛历时短暂,持续约5min,诱因因为劳累、饱食或情绪激动,经休息或使用冠状动脉扩张剂,如舌下含服硝酸甘油片后疼痛能迅速缓解,发作时ECG检查可见ST段上升和T波倒置。,2、心血管疾病,2、心血管疾病,(2)急性心肌梗死:胸痛部位与心绞痛引起者相似,但比后者剧烈且持续时间较长,达数小时至数日,硝酸甘油类药物无效,伴有发热、恶心、呕吐,心律失常和血压降低,甚至继发严重肺水肿。ECG检查对诊断有很大帮助,表现为病理Q波,可呈QS波,ST段上升和T波倒置。,3、胸壁疾病:疼痛局限于病变部位,有较明显的压痛,体检
9、时可能在胸壁发现局部病变。 (1).肌肉病变:胸背肌肉受伤或因剧烈咳嗽引起胸肌及肋间肌劳损所致,根据局部肌肉压痛,并排除肋骨及肋间神经病变可作出诊断 ,流行性胸痛起病急,以胸下部疼痛较明显,伴发热、咳嗽和呼吸困难、局部肌肉有压痛。 (2).肋骨病变:常见为肋软骨炎,多位于第三、四肋骨与肋软骨交界处,呈针刺样或持续隐痛,局部可见轻微隆起,并有压痛。其他,如肋骨挫伤、肋骨骨折及骨髓炎,压痛均限肋骨本身 (3).神经病变:由病毒等引起神经炎,如带状疱疹或肋间神经炎。或由于脊髓或脊柱病变引起神经根刺激所致,疼痛范围多位于病变肋间神经分布区域,呈刺痛、烧灼痛、甚至刀割样痛。检查时沿肋骨下缘肋间神经部位可
10、有压痛,该肋间神经之整个分布区常有感觉过敏,如带状疱疹起病急,疼痛剧烈,继而沿肋间出现多数疱疹并可融合成片。,4、横膈及膈下疾病:,由于膈神经感觉纤维收到刺激或纵膈受压,引起胸痛、一般位于胸廓及胸骨下部,X线检查可帮助定位诊断。 (1).膈胸膜炎:胸痛位于胸廓下部,可向肩部,心尖及腹部放射,甚至引起腹壁肌紧张和压痛,易被误诊为腹部疾患。 (2).膈疝:疼痛位于剑突或胸骨下部,呈膨胀或灼痛可放射至背部,有时酷似心绞痛,但特点为胸痛于进餐后,弯腰、躺下、腹内压增高时加剧,站立、向后弯腰、散步时缓解。 (3).阿米巴肝炎、肝脓肿、肝癌(尤其是位于右叶顶部的肝癌)及膈下脓肿:早期可仅表现为胸廓下部疼痛
11、,向肩部放射,且伴有肝区压痛,其他原发疾病的症状此时常不明显,故易被漏诊,须加以注意。,4、消化系统疾病: (1).反流性食管炎引起的疼痛:位于胸骨正中,亦可引起胸骨后疼痛向肩背放射,并可放射到下臂内侧。 (2).胃、十二指肠溃疡穿孔、急性胰腺炎等有时类似心肌缺血引起的疼痛。,一、急性冠脉综合征,略!,治疗:,二、主动脉夹层,1、监护:血压、心率、中心静脉压、尿 2、止痛吗啡与镇静剂 降血压普萘洛尔静脉间歇给药与硝普钠联合使用; 3、生命体征稳定时:诊断检查CT、MRI、主动脉造影; 4、心血管外科医生会诊,考虑手术治疗; 5、介入治疗;,治疗:,三、肺栓塞,1、症状:呼吸困难,胸痛,咯血,咳
12、嗽等 2、体症:呼吸急促,心动过速,血压变化,低热,发绀,颈静脉充盈、怒张,肺闻及哮鸣音、湿啰音,胸腔积液体征等 3、检查:CT、MRA(磁共振血管造影术)、肺动脉造影(金指标),三、肺栓塞,4、治疗: (1)一般治疗:休息,监测,对症(镇痛、吸氧等) (2)溶栓治疗:链激酶,尿激酶,重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA) (3)抗凝治疗:肝素,华法林 (4)介入治疗 (5)外科手术:风险大,死亡率高。,四、自发性食道破裂,1、病因: 是发生在腹内压骤然升高的情况下,约70%80%发生在恶心及剧烈呕吐后,于暴食、饮酒后;排便、分娩、剧烈咳嗽等;,四、自发性食道破裂,2、特点及诊断: (1)早期
13、:胸背部、腹部撕裂样痛、剧烈,可放射左季肋、下胸背部或左肩部,止痛剂难以缓解;可很快发生休克。 (2)伴随症状:纵隔气肿/炎/脓肿;气胸、液气胸等,甚者可发生脓毒症及中毒性休克。 (3)并发症:严重创伤,失血、失液,严重感染及毒素作用等,后期可发展为多器官功能障碍综合征,多脏衰。,四、自发性食道破裂,(4)X光胸片:90%均有一或两侧液气胸或胸腔积液,如未证实诊断,可口服水溶性造影剂,可见造影剂经食管破口逸入周围组织或胸腔内。 (5)胸腔穿刺:胸水淀粉酶增高,常呈酸性,抽取或引流物中含有食物残渣。 3、急诊处理:一旦确诊立即手术。,常见胸痛救治病例分析,病例1 王 男 73岁 发作性心前区疼痛
14、6个月 患者于6个月前每于劳累或受凉时自觉心前区疼痛,伴有胸闷,向左肩放射,无气短,每次持续几分钟,含服“硝酸甘油”或“速效救心丸”可迅速缓解症状,与体位、呼吸运动、饮食无明显相关。曾于外院诊断为“冠心病”。近日上述症状频繁发作,为求进一步诊治来我院。 既往:高血压病史10余年,血压控制不理想。糖尿病史3年,间断服用二甲双胍、拜糖平等药物控制,血糖波动在7.09.0mmol/L之间。,心电图示多导联ST段下移,T波倒置。,冠脉造影结果:前降支中段95%狭窄,远端血流TIMI 组,回旋支远端99%闭塞。右冠脉弥漫病变狭窄60%80%,左室后支100%闭塞。,讨论:。本例患者有高血压、缓解方式均符
15、合典型心绞痛的特点,且近日症状发作频繁,心电图有缺血性ST-T改变,临床上明确诊断为急性冠脉综合征,不稳定型心绞痛。此类患者的诊断多不困难,入院前或和院初的主要策略是危险分层,依据病史中心绞痛发作的持续时间、发作的频率有及目前的临床表现、心电图、心脏标记物等进行危险分层。临床上容易忽略的问题是对体征的动态检查。患者在心绞痛发作时出现低血压、心动过缓、肺水肿、S3、新出现MR杂音或原有杂音加重、新出现肺部啰音或原有啰音加重均是高危的表现。目前的治疗策略主要有早期保守治疗与早期有创治疗两种。在ACC/AHA指南中建议对如下口才采取有创策略:尽管采取强化的抗缺血治疗但仍有静息或低运动量的复发心绞痛或
16、心肌缺血。TnT或TnI升高。新出现的ST段下移。无创负荷试验有高危表现。左心室收缩功能障碍。血流动力学不稳定。持续性室性心动过速。既往有血管重建史。本患者因反复心绞痛发作且发作时心电图广泛导联的ST段有压低,故早期行PCI治疗。,病例2 丁 男 71岁 活动后胸闷气短4天,咯血2天。 患者4天前出现活动后胸闷气短,休息可以缓解。夜内发热,体温3839,无明显咳嗽咳痰。自服“速效救心丸”等药物。昨日开始咳白色痰,伴少量血块。病来无晕厥,无明显呼吸困难,今日于排便过程中胸闷,面色苍白,乏力,为求系统诊治入院。 既往:高血压10年,否认糖尿病,2次患脑梗死,现肢体活动尚可。 心电图:、导联见Q波伴T波倒置。 螺旋CT:双肺动脉多发栓子形成,右肺动脉为重。 灌注扫描:双肺多处放射性分布稀疏缺损区。 超声:左下肢腘静脉血栓形成。,讨论:评价患者胸痛症状的性质,不仅对确定患者是否为心脏缺血性胸痛有意义,对于判定患者是否为高危,以及是否应该进入快速通道紧急处理也有重要意义。在这些胸痛中,常见像病