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1、胸痛中心建立和AMI再灌注治疗策略,胸 痛 中 心 建 立,胸痛是常见急症，病因繁多，严重性悬殊极大，预后与疼痛程度并不总是呈平行关系，及时正确的诊断各种胸痛有着非常重要的临床意义。故应力求贯彻“早期诊断、危险分层、正确分流、科学救治”的十六字方针。为此组建胸痛中心（Chest pain center CPC）、培养专科医生势在必行,胸痛分心原性和非心原性两大类，前者主要急性冠脉综合征（ACS），对诊断为ST抬高心肌梗死者，应立即启动绿色通道，及时开通梗死相关血管；急性主动脉夹层（AAD）是胸痛中常见而严重类型，如不及时诊断和处理，48小时的病死率高达50% 。非心原性胸痛中常见而严重类型为肺
2、血栓栓塞症（PTE），具有发病急，变化快，死亡率高，且快速诊断，及时治疗，预后可以显著改善的特点,随着人们生活节奏加快，高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟、肥胖等多重心血管危险因素并存，使缺血性心脏病发病率逐年上升，并成为急性胸痛的主要病因。因其发病急、病情变化快、死亡率高，越来越受到人们的重视。因此，迅速准确地诊断心绞痛、急性心肌梗死，使其得到及时合理的治疗，降低病死率，是急诊医学的重要课题,AMI再灌注治疗策略溶栓？PCI术？还是院前溶栓+入院PCI术？还是入院常规溶栓后PCI？,溶栓和急诊冠脉介入治疗（PCI）是ST段抬高心肌梗死（STEMI）治疗主要方法。两种方法均明显改善AMI患者生存率
3、，有效降低死亡率 溶栓优点：快速、经济、简单易行 不足：再灌注不够充分，再梗塞率高，有一定脑出血的危险，部分患者存在禁忌证，无法接受溶栓治疗,直接PCI优点：开通率高，且充分再通者（即TIMI3级）达80%以上，再闭塞率低以及几乎无脑出血等 不足：治疗时间延迟，对设备和技术人员要求高，以及价格较贵等，因而降低了这种方法的时效性。此外，直接PCI中IRA无复流现象降低了这种方法的获益,AMI的再灌注治疗中， 1997年Weaver等对10个临床随机试验(19851996年)进行荟萃分析，显示直接PCI优于溶栓，显著减少了死亡、再梗死和脑卒中的发生。2003年Keeley等发表的一项大规模的临床随
4、机试验(19962002年)的荟萃分析再次肯定了这一结论,溶栓治疗的几个问题,急性心肌梗死治疗演变,5060年代一般药物治疗，病死率30% 70年代CCU建立，病死率15% 80年代溶栓治疗，病死率10% 90年代冠脉内介入治疗，病死率5%,链 激 酶(SK),1933年Tillet和Garner首先发现-溶血性链球菌培养液的提取物具有溶解人类血栓的作用。SK系单链非酶蛋白，含414个氨基酸，分子量47000D，血浆清除时间1525分钟，经肾脏排泄 SK地位的确立： GISSI-1（意大利急性心梗链激酶干预试验） ISIS-2（第二次国际梗死生存报告 ）,尿 激 酶(UK),UK是国内广泛应用
5、的溶栓剂，自新鲜尿液或人胚胎肾组织培养液提取而得，是一双链丝氨酸蛋白酶，肽链间以双硫键联接。UK可直接激活纤酶原形成纤溶酶，其血浆清除时间1520分钟,第二代溶栓药物,组织型纤溶酶原激活剂(t-PA) 最初从人黑色素瘤细胞培养液中提取，目前应用基因工程技术制备(rt-PA)。单链丝氨酶蛋白酶，517个氨基酸，分子量70000D ，半衰期45分钟 纤维蛋白特异性强 开通率高 无抗原性 再闭塞率低,第三代溶栓药物,重组纤溶酶原激活剂（r-PA） r-PA是t -PA的缺失突变体，半衰期延长至20分钟，从而使r-PA可用静脉注射给药,TNK-组织型纤溶酶原激活剂（TNK-tPA）,TNK-tPA是t
6、-PA的突变体，通过生物工程技术减慢药物清除速度。因此，可单剂静脉冲击量给药，使用方便，并延长作用时间。纤维蛋白特异性强，使之靶向性作用于IRA血栓而减少全身纤溶酶原激活,TUCC临床试验（1）,我国于1999年报告了小剂量rt-PA与UK多中心随机对照临床试验 342例AMI随机进入小剂量rt-PA组和UK组 rt-PA组给予50mg rt-PA，先静注8mg，余42mg在90分钟内静脉注射。UK组30分钟内静脉注射150万单位，均辅以肝素治疗 以冠造结果判定IRA TIMI血流分级,TUCC临床试验（2）,90分钟血管再通率，rt-PA组79.3%，UK组53.0%（P=0.001），其中
7、TIMI3级rt-PA组48.2%，UK组28.3%（P=0.001） 轻度出血率rt-PA组高于UK组，但严重出血和脑出血发生率两组无显著差异 TUCC结果表明国人AMI应用50mg rt-PA可获较好溶栓效果，并可降低出血并发症,溶栓治疗并发症及其局限性,开通率有限 溶栓后留有严重的残余狭窄 出血并发症 再闭塞率高 溶栓治疗的适应证较为局限 溶栓药物的效力越强，出血的危险性也增加,如何减少不良事件？,严格掌握溶栓治疗适应证和禁忌证 使用选择性溶栓药物：rt-PA、TNK-tPA 根据患者个体选择合适溶栓方案和剂量 使用合适的辅助溶栓治疗可以提高溶栓疗效和安全性,静脉溶栓治疗中几个争论问题,
8、溶栓治疗的“时间窗” 溶栓药物的选择 溶栓试验的终点 年龄 联合用药,小 结,溶栓治疗最主要的并发症是出血 rt-PA溶栓较SK疗效好，安全性高 TNK-tPA作为新溶栓药物具有开发潜力 优化辅助溶栓治疗可以提高安全性,直接冠脉内介入治疗(Primary PCI),直接PCI指不经溶栓而直接行血管成形术，必要时冠脉支架。优点：使IRA获得更高开通率和开放程度；改善心原性休克预后；改善溶栓禁忌证及高危患者（如年龄70岁、既往MI史、广泛前壁心梗、收缩压100mmHg、心率100次/分及Killip级）预后；颅内出血较溶栓显著降低,基层医院由于基础设备、人员等方面的限制，AMI患者的再灌注方法选择
9、是一个值得探讨问题,最新的荟萃分析表明：基层医院的AMI患者，转院直接PCI优于就地溶栓，院前联合小剂量纤溶剂和/或GPb/a拮抗剂，使转院PCI的效果可能更优,2003年 Dalby等对已发表文献进行荟萃分析，以30天死亡、再梗死、脑卒中及以上联合事件(CC）作为终点，以相对危险度（RR）评价疗效。入选6个临床试验，均为基层或社区医院进行的就地溶栓和转院PCI的对比研究，胸痛发作在6-12小时内AMI患者3750例，转院时间均3小时，PRAGUE-1和PRAGUE-2应用SK外，余4个试验应用t-PA,荟萃分析结果：转院PCI联合终点的RR比就地溶栓显著降低42%（P0.001）。直接PCI
10、与就地溶栓单个的终点事件比较，再梗死显著降低68%（ P0.001），脑卒中显著降低56%（P=0.015），各种原因导致的死亡也有的下降趋势（19%，P=0.08）,转院PCI必然延迟治疗时间，是否获益？延迟多长时间，PCI与就地溶栓等效？延迟多长时间PCI效果不如就地溶栓？转院PCI获益机制？转院的安全性？等等,再灌注治疗时间的延搁,Keeley等荟萃分析发现，直接PCI比溶栓治疗多延迟的时间每增加10分钟，PCI的优势降低0.94个百分点，多延迟62分钟，两组死亡率持平。对死亡、再梗死、脑卒中联合终点的影响是每10分钟 1.17 个百分点，多延搁93分钟，两组联合重点持平,发病时间对PC
11、I和溶栓的影响,PRAGUE-2评价了转院PCI有效性，850例ST段抬高AMI患者随机分就地溶栓组（421例）和转院PCI组（429例）。结果显示，胸痛3小时内开始治疗的患者，两种策略死亡率相似，而胸痛312小时的患者差异显著，转院PCI组的死亡率显著低于就地溶栓组（P 0.02）,这一结果表明，PCI时间依赖性低于溶栓。转院PCI在一定时间范围内安全可行，尤其是对于胸痛时间超过3小时的患者 易化PCI，即院前小剂量溶栓剂或/和GPb/a拮抗剂，使转院PCI的效果更优。因此，通过建立和完善急救系统、院前处理，转院直接PCI术是AMI的一线再灌注治疗策略,在现实条件下转院延迟可能更长，晚到的患
12、者更需转院PCI的结论还需要进一步研究。另外，转运PCI还存在转院途中安全性等问题,目前研究证实，PCI时间依赖性低于静脉溶栓。虽然随着治疗时间的延迟，PCI和静脉溶栓的效果均下降。但静脉溶栓的时间依赖性更强，随着时间的延迟，静脉溶栓的效果显著下降，并发症显著增多。许多试验均显示发病超过3小时的患者就地溶栓疗效不如转院PCI,溶栓后PCI,立即PCI 补救性PCI 延迟PCI 易化PCI,立即PCI,立即PCI是指溶栓成功后数小时内行PCI。早期研究并不支持立即PCI，在2001年使用全量溶栓剂后立即PCI被ACC/AHA列为类适应证，不宜采用。但随着支架置入和抗血小板药物的应用，近年来的试验
13、结果有了很大变化,研究提示，溶栓90分钟后血管开通的患者行立即PCI有改善长期预后的趋势 基于现有资料，对溶栓成功患者不推荐常规行PCI。但是，对于那些出现进行性心肌缺血或血流动力学不稳定的患者，应建议行冠脉造影。当冠脉狭窄（75%）和血流（TIMI2级）时，应行PCI。对所有的患者应当给予抗血小板和抗凝治疗，如有条件应给予GPb/a受体拮抗剂,补救性PCI,补救性PCI是指溶栓失败后存在持续或再发心肌缺血的患者立即行PCI。补救性PCI优于保守治疗已成定论。RESCUE试验是第一个专门评价补救性PCI和保守治疗的随机试验，151例溶栓失败AMI患者被随机分为补救性PCI组和保守组。结果显示，
14、补救性PCI操作成功率92%，补救性PCI组30天死亡和严重充血性心衰少（P=0.05）,延迟PCI,是指AMI溶栓后710天行PCI。意义：了解冠脉病变情况（IRA或非IRA），并根据病变情况决定是否行冠脉血运重建术；PCI术后可加速梗死区愈合，进而减少心室重构，降低心衰、心律失常发生，降低病死率，改善长期预后；IRA开通可以减少以后冠脉旁路移植术50%,溶栓成功后无症状患者延迟PCI,现有资料并不支持对溶栓后无心肌缺血客观证据的无症状患者常规PCI。但是，由于现有资料的局限性及溶栓后较高的后期血管再闭塞发生率（25%30%），建议以下患者PCI：既往心梗病史；左室功能降低；多支血管病变；供
15、应中等或大面积心肌的冠状动脉狭窄程度90%；冠状动脉内多普勒或压力阶差测定显示有显著生理意义的病变,溶栓失败后无症状患者延迟PCI,目前资料建议。如果梗死相关血管供应大面积的心肌和（或）有存活心肌的证据（存在分支血管、心室壁尚能活动、相关导联仍有R波，PET发现存活心肌等），对于该类患者应行延迟PCI,梗死后心肌缺血患者延迟PCI,梗死后心肌缺血患者（自发的或运动诱发的）应当行冠脉造影，如果冠脉病变合适，应行血运重建治疗,易化PCI,即PCI术联合应用抗血小板和/或半量溶栓治疗,溶栓易化PCI,早期溶栓后常规PCI的随机试验由于血管壁出血和急性闭塞等并发症,并未显示临床获益,死亡率反而有所增高
16、。1999年PACT试验比较了直接PCI和半量阿替普酶（alteplase）联合PCI治疗的效果。结果显示了联合治疗的优越性,GPb /a受体抑制剂易化PCI,ADMIRAL试验评价了直接PCI前应用阿昔单抗的效果（n=300），结果显示接受阿昔单抗治疗的患者在PCI前达到TIMI 3级血流的比例显著提高（P=0.01）。阿昔单抗组在30天的联合终点（死亡，再梗塞，紧急靶血管重建)）显著低于对照组（P=0.01）,溶栓联合GPb/a抑制剂易化PCI,TIMI-14、GUSTO-V、SPEED、INTRO-AMI等试验分别联合阿替普酶、瑞替普酶或链激酶联合阿昔单抗或依替巴肽。这些试验结果显示联合用药可获得更多的TIMI 级血流和更少的联合终点事件。尽管大出血并发症增多，但颅内出血（ICH）未增加,联合用药进一步改善AMI血运重建的效果,ADP受体拮抗剂,联合ADP受体拮抗剂氯吡格雷和阿司匹林抗血小板药物治疗AMI、辅助再灌注是否更有效，已成为目前的研究热点之一。已完成的大规模多中心随机双盲对照
