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1、胸痛中心建立和AMI再灌注治疗策略,胸 痛 中 心 建 立,胸痛是常见急症,病因繁多,严重性悬殊极大,预后与疼痛程度并不总是呈平行关系,及时正确的诊断各种胸痛有着非常重要的临床意义。故应力求贯彻“早期诊断、危险分层、正确分流、科学救治”的十六字方针。为此组建胸痛中心(Chest pain center CPC)、培养专科医生势在必行,胸痛分心原性和非心原性两大类,前者主要急性冠脉综合征(ACS),对诊断为ST抬高心肌梗死者,应立即启动绿色通道,及时开通梗死相关血管;急性主动脉夹层(AAD)是胸痛中常见而严重类型,如不及时诊断和处理,48小时的病死率高达50% 。非心原性胸痛中常见而严重类型为肺
2、血栓栓塞症(PTE),具有发病急,变化快,死亡率高,且快速诊断,及时治疗,预后可以显著改善的特点,随着人们生活节奏加快,高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟、肥胖等多重心血管危险因素并存,使缺血性心脏病发病率逐年上升,并成为急性胸痛的主要病因。因其发病急、病情变化快、死亡率高,越来越受到人们的重视。因此,迅速准确地诊断心绞痛、急性心肌梗死,使其得到及时合理的治疗,降低病死率,是急诊医学的重要课题,AMI再灌注治疗策略溶栓?PCI术?还是院前溶栓+入院PCI术?还是入院常规溶栓后PCI?,溶栓和急诊冠脉介入治疗(PCI)是ST段抬高心肌梗死(STEMI)治疗主要方法。两种方法均明显改善AMI患者生存率
3、,有效降低死亡率 溶栓优点:快速、经济、简单易行 不足:再灌注不够充分,再梗塞率高,有一定脑出血的危险,部分患者存在禁忌证,无法接受溶栓治疗,直接PCI优点:开通率高,且充分再通者(即TIMI3级)达80%以上,再闭塞率低以及几乎无脑出血等 不足:治疗时间延迟,对设备和技术人员要求高,以及价格较贵等,因而降低了这种方法的时效性。此外,直接PCI中IRA无复流现象降低了这种方法的获益,AMI的再灌注治疗中, 1997年Weaver等对10个临床随机试验(19851996年)进行荟萃分析,显示直接PCI优于溶栓,显著减少了死亡、再梗死和脑卒中的发生。2003年Keeley等发表的一项大规模的临床随
4、机试验(19962002年)的荟萃分析再次肯定了这一结论,溶栓治疗的几个问题,急性心肌梗死治疗演变,5060年代一般药物治疗,病死率30% 70年代CCU建立,病死率15% 80年代溶栓治疗,病死率10% 90年代冠脉内介入治疗,病死率5%,链 激 酶(SK),1933年Tillet和Garner首先发现-溶血性链球菌培养液的提取物具有溶解人类血栓的作用。SK系单链非酶蛋白,含414个氨基酸,分子量47000D,血浆清除时间1525分钟,经肾脏排泄 SK地位的确立: GISSI-1(意大利急性心梗链激酶干预试验) ISIS-2(第二次国际梗死生存报告 ),尿 激 酶(UK),UK是国内广泛应用
5、的溶栓剂,自新鲜尿液或人胚胎肾组织培养液提取而得,是一双链丝氨酸蛋白酶,肽链间以双硫键联接。UK可直接激活纤酶原形成纤溶酶,其血浆清除时间1520分钟,第二代溶栓药物,组织型纤溶酶原激活剂(t-PA) 最初从人黑色素瘤细胞培养液中提取,目前应用基因工程技术制备(rt-PA)。单链丝氨酶蛋白酶,517个氨基酸,分子量70000D ,半衰期45分钟 纤维蛋白特异性强 开通率高 无抗原性 再闭塞率低,第三代溶栓药物,重组纤溶酶原激活剂(r-PA) r-PA是t -PA的缺失突变体,半衰期延长至20分钟,从而使r-PA可用静脉注射给药,TNK-组织型纤溶酶原激活剂(TNK-tPA),TNK-tPA是t
6、-PA的突变体,通过生物工程技术减慢药物清除速度。因此,可单剂静脉冲击量给药,使用方便,并延长作用时间。纤维蛋白特异性强,使之靶向性作用于IRA血栓而减少全身纤溶酶原激活,TUCC临床试验(1),我国于1999年报告了小剂量rt-PA与UK多中心随机对照临床试验 342例AMI随机进入小剂量rt-PA组和UK组 rt-PA组给予50mg rt-PA,先静注8mg,余42mg在90分钟内静脉注射。UK组30分钟内静脉注射150万单位,均辅以肝素治疗 以冠造结果判定IRA TIMI血流分级,TUCC临床试验(2),90分钟血管再通率,rt-PA组79.3%,UK组53.0%(P=0.001),其中
7、TIMI3级rt-PA组48.2%,UK组28.3%(P=0.001) 轻度出血率rt-PA组高于UK组,但严重出血和脑出血发生率两组无显著差异 TUCC结果表明国人AMI应用50mg rt-PA可获较好溶栓效果,并可降低出血并发症,溶栓治疗并发症及其局限性,开通率有限 溶栓后留有严重的残余狭窄 出血并发症 再闭塞率高 溶栓治疗的适应证较为局限 溶栓药物的效力越强,出血的危险性也增加,如何减少不良事件?,严格掌握溶栓治疗适应证和禁忌证 使用选择性溶栓药物:rt-PA、TNK-tPA 根据患者个体选择合适溶栓方案和剂量 使用合适的辅助溶栓治疗可以提高溶栓疗效和安全性,静脉溶栓治疗中几个争论问题,
8、溶栓治疗的“时间窗” 溶栓药物的选择 溶栓试验的终点 年龄 联合用药,小 结,溶栓治疗最主要的并发症是出血 rt-PA溶栓较SK疗效好,安全性高 TNK-tPA作为新溶栓药物具有开发潜力 优化辅助溶栓治疗可以提高安全性,直接冠脉内介入治疗(Primary PCI),直接PCI指不经溶栓而直接行血管成形术,必要时冠脉支架。优点:使IRA获得更高开通率和开放程度;改善心原性休克预后;改善溶栓禁忌证及高危患者(如年龄70岁、既往MI史、广泛前壁心梗、收缩压100mmHg、心率100次/分及Killip级)预后;颅内出血较溶栓显著降低,基层医院由于基础设备、人员等方面的限制,AMI患者的再灌注方法选择
9、是一个值得探讨问题,最新的荟萃分析表明:基层医院的AMI患者,转院直接PCI优于就地溶栓,院前联合小剂量纤溶剂和/或GPb/a拮抗剂,使转院PCI的效果可能更优,2003年 Dalby等对已发表文献进行荟萃分析,以30天死亡、再梗死、脑卒中及以上联合事件(CC)作为终点,以相对危险度(RR)评价疗效。入选6个临床试验,均为基层或社区医院进行的就地溶栓和转院PCI的对比研究,胸痛发作在6-12小时内AMI患者3750例,转院时间均3小时,PRAGUE-1和PRAGUE-2应用SK外,余4个试验应用t-PA,荟萃分析结果:转院PCI联合终点的RR比就地溶栓显著降低42%(P0.001)。直接PCI
10、与就地溶栓单个的终点事件比较,再梗死显著降低68%( P0.001),脑卒中显著降低56%(P=0.015),各种原因导致的死亡也有的下降趋势(19%,P=0.08),转院PCI必然延迟治疗时间,是否获益?延迟多长时间,PCI与就地溶栓等效?延迟多长时间PCI效果不如就地溶栓?转院PCI获益机制?转院的安全性?等等,再灌注治疗时间的延搁,Keeley等荟萃分析发现,直接PCI比溶栓治疗多延迟的时间每增加10分钟,PCI的优势降低0.94个百分点,多延迟62分钟,两组死亡率持平。对死亡、再梗死、脑卒中联合终点的影响是每10分钟 1.17 个百分点,多延搁93分钟,两组联合重点持平,发病时间对PC
11、I和溶栓的影响,PRAGUE-2评价了转院PCI有效性,850例ST段抬高AMI患者随机分就地溶栓组(421例)和转院PCI组(429例)。结果显示,胸痛3小时内开始治疗的患者,两种策略死亡率相似,而胸痛312小时的患者差异显著,转院PCI组的死亡率显著低于就地溶栓组(P 0.02),这一结果表明,PCI时间依赖性低于溶栓。转院PCI在一定时间范围内安全可行,尤其是对于胸痛时间超过3小时的患者 易化PCI,即院前小剂量溶栓剂或/和GPb/a拮抗剂,使转院PCI的效果更优。因此,通过建立和完善急救系统、院前处理,转院直接PCI术是AMI的一线再灌注治疗策略,在现实条件下转院延迟可能更长,晚到的患
12、者更需转院PCI的结论还需要进一步研究。另外,转运PCI还存在转院途中安全性等问题,目前研究证实,PCI时间依赖性低于静脉溶栓。虽然随着治疗时间的延迟,PCI和静脉溶栓的效果均下降。但静脉溶栓的时间依赖性更强,随着时间的延迟,静脉溶栓的效果显著下降,并发症显著增多。许多试验均显示发病超过3小时的患者就地溶栓疗效不如转院PCI,溶栓后PCI,立即PCI 补救性PCI 延迟PCI 易化PCI,立即PCI,立即PCI是指溶栓成功后数小时内行PCI。早期研究并不支持立即PCI,在2001年使用全量溶栓剂后立即PCI被ACC/AHA列为类适应证,不宜采用。但随着支架置入和抗血小板药物的应用,近年来的试验
13、结果有了很大变化,研究提示,溶栓90分钟后血管开通的患者行立即PCI有改善长期预后的趋势 基于现有资料,对溶栓成功患者不推荐常规行PCI。但是,对于那些出现进行性心肌缺血或血流动力学不稳定的患者,应建议行冠脉造影。当冠脉狭窄(75%)和血流(TIMI2级)时,应行PCI。对所有的患者应当给予抗血小板和抗凝治疗,如有条件应给予GPb/a受体拮抗剂,补救性PCI,补救性PCI是指溶栓失败后存在持续或再发心肌缺血的患者立即行PCI。补救性PCI优于保守治疗已成定论。RESCUE试验是第一个专门评价补救性PCI和保守治疗的随机试验,151例溶栓失败AMI患者被随机分为补救性PCI组和保守组。结果显示,
14、补救性PCI操作成功率92%,补救性PCI组30天死亡和严重充血性心衰少(P=0.05),延迟PCI,是指AMI溶栓后710天行PCI。意义:了解冠脉病变情况(IRA或非IRA),并根据病变情况决定是否行冠脉血运重建术;PCI术后可加速梗死区愈合,进而减少心室重构,降低心衰、心律失常发生,降低病死率,改善长期预后;IRA开通可以减少以后冠脉旁路移植术50%,溶栓成功后无症状患者延迟PCI,现有资料并不支持对溶栓后无心肌缺血客观证据的无症状患者常规PCI。但是,由于现有资料的局限性及溶栓后较高的后期血管再闭塞发生率(25%30%),建议以下患者PCI:既往心梗病史;左室功能降低;多支血管病变;供
15、应中等或大面积心肌的冠状动脉狭窄程度90%;冠状动脉内多普勒或压力阶差测定显示有显著生理意义的病变,溶栓失败后无症状患者延迟PCI,目前资料建议。如果梗死相关血管供应大面积的心肌和(或)有存活心肌的证据(存在分支血管、心室壁尚能活动、相关导联仍有R波,PET发现存活心肌等),对于该类患者应行延迟PCI,梗死后心肌缺血患者延迟PCI,梗死后心肌缺血患者(自发的或运动诱发的)应当行冠脉造影,如果冠脉病变合适,应行血运重建治疗,易化PCI,即PCI术联合应用抗血小板和/或半量溶栓治疗,溶栓易化PCI,早期溶栓后常规PCI的随机试验由于血管壁出血和急性闭塞等并发症,并未显示临床获益,死亡率反而有所增高
16、。1999年PACT试验比较了直接PCI和半量阿替普酶(alteplase)联合PCI治疗的效果。结果显示了联合治疗的优越性,GPb /a受体抑制剂易化PCI,ADMIRAL试验评价了直接PCI前应用阿昔单抗的效果(n=300),结果显示接受阿昔单抗治疗的患者在PCI前达到TIMI 3级血流的比例显著提高(P=0.01)。阿昔单抗组在30天的联合终点(死亡,再梗塞,紧急靶血管重建))显著低于对照组(P=0.01),溶栓联合GPb/a抑制剂易化PCI,TIMI-14、GUSTO-V、SPEED、INTRO-AMI等试验分别联合阿替普酶、瑞替普酶或链激酶联合阿昔单抗或依替巴肽。这些试验结果显示联合用药可获得更多的TIMI 级血流和更少的联合终点事件。尽管大出血并发症增多,但颅内出血(ICH)未增加,联合用药进一步改善AMI血运重建的效果,ADP受体拮抗剂,联合ADP受体拮抗剂氯吡格雷和阿司匹林抗血小板药物治疗AMI、辅助再灌注是否更有效,已成为目前的研究热点之一。已完成的大规模多中心随机双盲对照