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1、骨髓增生异常综合征,Myelodysplastic syndrome, MDS,江西不孕不育医院 ,MDS,难治性贫血 骨髓增生异常 病态造血 全血细胞减少 转变为白血病,一、概述,1. 定义 一组异质性的综合征，临床上以难治性贫血伴白细胞和/或血小板减少，骨髓增生正常或亢进，伴病态造血的易发生急性白血病转变的综合征，其病变基础为干细胞水平克隆性疾病。,造血干细胞克隆性疾病 无效造血和外周血全血细胞减少 白血病前期（preleukemic disorder）,2. 病因和发病机制,- 病毒作用和/或细胞原癌基因发生突变 - 经常接触苯、化疗药物、放射线等,Known molecular abn
2、ormalities in MDS,病理生理学,干细胞首先受损: 克隆生长优势增加 伴有p53, FLT3(fam样酪氨酸激酶3), RAS突变 促进继发性遗传事件的发生 (e.g. -5, -7, etc.),病理生理学,干细胞改变 干细胞中抗原的改变 直接针对骨髓的自身免疫反应: 最终结局:无效造血,病理生理学,异常的细胞因子生成:,干细胞粘附至 基质/内皮发生改变: 导致凋亡增加 骨髓微环境异常,病程早期: 无效造血和骨髓衰竭 急性白血病转变: 凋亡减少,主要为成人发病 轻微的男性发病优势,3.流行病学,4. 分类,原发性 继发性,原发性MDS,幼儿粒单核细胞白血病（JMML） 婴儿 7
3、 号染色体单体综合征 先天性 MDS 成人型 MDS Refractory Anemia Refractory Anemia with Ring Sideroblasts (RARS) Refractory Anemia with Excess Blasts (RAEB) RAEB in Transformation (RAEB-t) CMML,继发性MDS,家族性 MDS 可见于先天性骨髓衰竭综合征 治疗后MDS 可发生于细胞毒性药物化疗后或辐射 可继发于AA,烷化剂相关病例 85% 环磷酰胺,马利兰,苯丁酸氮芥（瘤可宁）, MOPP, 亚硝基脲 间隔时间通常为 5-7 年 表鬼臼毒素相关病
4、例 15% VP-16,依托泊甙,替尼泊甙 间隔时间短于 2 年 Both rapidly progressive to AML - poor prognosis,5. 临床表现,可无症状 贫血症状,二、实验室检查,1. 外周血下一张 2. 骨髓象 下一张 见图 3. 骨髓活检：ALIP现象 4. 祖细胞培养：CFU-GM,CFU-E,BFU-E 5. 染色体检查：染色体易位、缺失等 6. 免疫异常 7. 其他 下一张 8. 血型改变或血型抗原减弱 下一张,全血细胞减少或红细胞减少合并白细胞减少或合并血小板减少，很少见有白细胞合并血小板减少者。一系血细胞减少则更少见 红细胞形态体积偏大，MCV
5、常95fl。红细胞可见大小不等，异形红细胞增多，色素减低、嗜碱性点彩和泪滴状细胞等。偶见巨大红细胞（直径正常红细胞的2倍） 网织红细胞减低或增高,中性粒细胞绝对值2109/L,可见单核细胞 粒细胞的形态异常包括颗粒减少或缺乏、分叶减少（假性Pelger-Hut异常）。这二种异常见于90以上病例，有助于和其他骨髓增殖性疾患相鉴别 白细胞减少者多有淋巴细胞增高 血涂片中有时可见幼稚粒细胞,缺少颗粒的中性粒细胞：,血小板减少见于1/2-2/3病例，伴有血小板形态异常，如巨大血小板和病态的颗粒形成 超微结构检查可见膜系统延伸。如能见到血小板由ADP诱导的聚集反应表现第二波异常以及由肾上腺素诱导的第一、
6、第二波异常有助于和其他疾患鉴别 个别患者的血涂片可见淋巴样小巨核或单圆核小巨核细胞 返回,骨髓增生程度多为明显活跃 红细胞系多增生亢进，骨髓表现各系的细胞形态学异常。以红细胞系的形态异常显著 中性粒细胞的过氧化酶和碱性磷酸酶缺乏 返回,50的患者有幼稚前体细胞异常定位（ALIP），表现原始及幼稚粒细胞不是沿骨内膜分布而呈簇状（58个以上）聚集于骨髓腔的中央 骨髓涂片中有时亦可见三个或三个以上的原始细胞簇，此与ALIP有同等意义 返回,多向祖细胞（CFU-mix）多表现为生长不良，证明MDS病变从多能干细胞开始。 CFU-GM CFU-E,BFU-E RA,RAS 正常/减少 正常/减少 RAE
7、B 减少 减少 RAEBt 减少 减少 CMMOL 增加 减少 返回,MDS骨髓细胞染色体异常检出率为4070 常见染色体异常为+8,20q-, -5/5q-, -7/7q- MDS病人的染色体异常还可能累及多条染色体。 RAEB表现出复杂的染色体畸变，预示白血病即将发生 返回,幼红细胞异常：,MDS - Dysplastic Erythroblasts,红细胞生成障碍 (dyserythropoiesis),Normal,Dyserythropoiesis,Howell-Jolly小体：,多核巨幼红样细胞和双核粒细胞：,巨晚幼粒细胞：,巨核细胞异常：,巨核细胞异常：,MDS-RARS(铁染色
8、)：,Ringed sideroblasts,MDS-RAEB:,MDS-CMMOL:,MDS-RAEBt:,MDS-RAEBt(小巨核细胞)： 返回,红细胞方面：有PNH样红细胞缺陷； HbF升高 中性粒细胞：粒细胞功能减低 血小板：功能减低 返回,三、分型及诊断,分型 诊断 临床表现以贫血症状为主,可兼有发热、出血和感染；部分病人可有肝、脾、淋巴结肿大 血象：全血細胞减少或任何一、二系血細胞減少，可有巨大紅細胞、巨大血小板，有核紅細胞等病态造血現象 骨髓增生旺盛有系血細胞或任何兩系血細胞的病态造血 除外其他引起病态造血的疾病如慢粒、紅白血病、骨髓纤维化、原发性血小板减少性紫癜 除外其他紅系
9、統增生性疾病如溶貧、巨幼貧 除外其他引起全血細胞减少性疾病如再障,FAB Classification,WHO Classification System,Myelodysplastic Syndromes（MDS）: Refractory Anemia (RA): With ringed sideroblasts (RARS) Without ringed siderblasts Refractory Cytopenia (MDS) with Multilineage Dysplasia (RCMD) Refractory Anemia with Excess Blasts (RAEB) 5
10、q- syndrome Myelodysplastic syndrome, unclassifiable,WHO Classification System,Myelodysplastic/Myeloproliferative Diseases: Chronic Myelomonocytic Leukemia (CMML) Atypical Chronic Myelogenous Leukemia (aCML) Leukemia (幼年型粒单核细胞白血病JMML),四、与其他疾病关系,AA AML MDS AL ALL PNH 混合型 MPD,预后（Prognosis）,longest med
11、ian survival for RARS and RA(生存期常5年) worst for RAEB and RAEB-T(常1年) increased risk of developing AML, especially for RAEB-T 50%患者在转变为急性白血病之前死于感染或出血 感染、出血及向AML转化为主要死亡原因,Cytogenetics and prognosis,Good risk Normal, isolated 5q-, isolated 20q-, -Y Poor risk Complex changes ( 3 abnormalities) Chromosome 7 abnormalities Intermediate risk All other changes,复习思考题,何谓MDS？ 试述MDS的分型及各型的实验室特点 试述MDS与AL、AA、MPD的区别与联系,
