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1、呼吸机基呼吸机基础知知识重症医学科重症医学科总述述 认识呼吸机呼吸机 使用呼吸机使用呼吸机 常用的通气模式常用的通气模式 常用的参数常用的参数设置置 机械通气的机械通气的监护认识认识呼吸机呼吸机呼吸机呼吸机 呼吸机的使用指征呼吸机的使用指征 呼吸机的原理呼吸机的原理 呼吸机的构成呼吸机的构成 机械通气的目的机械通气的目的认识呼吸机呼吸机 之之 呼吸机的使用指征呼吸机的使用指征临床指征：床指征：经一般一般处理理, ,给氧、氧、药物治物治疗等效果不佳等效果不佳, ,病情病情继续恶化。化。生理学指生理学指标：l潮气量潮气量3ml/kg3ml/kg；l呼吸呼吸频率率30-3530-35次次/ /分分,
2、 ,或或5-105-10次次/ /分；分；l鼻鼻导管或面罩管或面罩给氧下血气分析：氧下血气分析：PaOPaO2 260mmHg60mmHg，或或PaCOPaCO2 250mmHg50mmHg；lCOPDCOPD：PaOPaO2 2555560mmHg60mmHg或或PaCOPaCO2 2707080mmHg80mmHg；lCOPDCOPD除外，氧合指数（除外，氧合指数（ PaOPaO2 2 /FiO/FiO2 2）200200；u适适应症：症：中枢性呼吸衰竭：中枢性呼吸衰竭：脑外外伤、脑水水肿、镇静静药，麻醉，麻醉药，安眠，安眠药过量等；量等；外周神外周神经肌肉性疾患：重症肌无力、代肌肉性疾患
3、：重症肌无力、代谢性肌病等；性肌病等；缺氧性呼吸衰竭：肺炎、缺氧性呼吸衰竭：肺炎、严重哮喘、肺水重哮喘、肺水肿、ARDSARDS、COPDCOPD、肺不、肺不张、肺栓塞、肺、肺栓塞、肺纤维化等；化等；高碳酸血症性呼吸衰竭：高碳酸血症性呼吸衰竭：CO2CO2产量增加、静脉血量增加、静脉血掺杂（右至左分流通气（右至左分流通气/ /灌注比例失灌注比例失调）、死腔增加等；）、死腔增加等；认识呼吸机呼吸机 之之 呼吸机的使用指征呼吸机的使用指征u禁忌症：禁忌症：自自发性气胸未建立胸腔引流前或合并性气胸未建立胸腔引流前或合并纵隔气隔气肿者，肺大泡患者呼吸衰竭者；者，肺大泡患者呼吸衰竭者；出血性休克未出血性
4、休克未补充血容量前；充血容量前；大咯血或大咯血或严重活重活动性肺性肺结核；核；多多发性肋骨骨折，断端未确性肋骨骨折，断端未确实固定者；固定者；认识呼吸机呼吸机 之之 呼吸机的使用指征呼吸机的使用指征认识呼吸机呼吸机 之之 机械通气的目的机械通气的目的维持一个持一个较理想的通气和氧合水平，避免人体重要器官的功能理想的通气和氧合水平，避免人体重要器官的功能损害；害；减减轻或代替呼吸肌做功，或代替呼吸肌做功，让疲疲劳或衰竭的呼吸肌尽快恢复；或衰竭的呼吸肌尽快恢复；合理合理应用不同的呼吸模式，用不同的呼吸模式，预防和避免机械通气所防和避免机械通气所带来的并来的并发症；症；机械通气机械通气- - 密密闭
5、的通气空的通气空间；- - 机器做功，克服气道阻力和机器做功，克服气道阻力和弹性阻力；性阻力；- - 在在进气相，正气相，正压通气；通气；呼吸机工作示意呼吸机工作示意图呼吸机工作示意呼吸机工作示意图认识呼吸机呼吸机 之之 呼吸机的构成呼吸机的构成1 1）气源：氧气和）气源：氧气和压缩空气；空气；2 2）主机和控制面板：包括各）主机和控制面板：包括各项参数参数调节及呼吸及呼吸监测和各种和各种报警系警系统；3 3）主机支架；）主机支架；4 4）湿化器及）湿化器及雾化装置；化装置；5 5）通气螺）通气螺纹管道及支架；管道及支架； 潮气量潮气量潮气量潮气量 VT吸气吸气吸气吸气时间时间 Ti呼吸呼吸呼
6、吸呼吸频频率率率率 f呼气末正呼气末正呼气末正呼气末正压压 PEEP 吸氧吸氧吸氧吸氧浓浓度度度度 FiO2吸气触吸气触吸气触吸气触发发吸气吸气吸气吸气压压力力力力 Paw压压力支持力支持力支持力支持ASB/PSV斜率斜率斜率斜率Ramp呼气呼气呼气呼气时间时间 Te吸呼比吸呼比吸呼比吸呼比 I:E吸气流速吸气流速吸气流速吸气流速 V呼吸机常用参数：呼吸机常用参数：使用呼吸机使用呼吸机 之之 机械通气的基本概念机械通气的基本概念报报警范警范警范警范围围湿化器温度湿化器温度湿化器温度湿化器温度平台压气道峰压气气道道压力力时 间吸气期使用呼吸机使用呼吸机 之之 机械通气的基本原理机械通气的基本原理
7、通气的模式通气的模式(Mode of Ventilation)(Mode of Ventilation)呼吸机呼吸机输送气体的各种方式称之送气体的各种方式称之为通气模式，主要是用来通气模式，主要是用来帮助、支持、配合帮助、支持、配合, , 或或协调患者的呼吸。患者的呼吸。使用呼吸机使用呼吸机 之之 通气模式通气模式机械通气的常用模式机械通气的常用模式: :定容型模式：定容型模式：SIMVSIMV定定压型模式：型模式：BIPAPBIPAP自主通气模式：自主通气模式：CPAPCPAP、ASBASB 使用呼吸机使用呼吸机 之之 通气模式通气模式SIMVSIMV（同步（同步间歇指令通气）歇指令通气）特
8、点特点: : 时间、流速触、流速触发容量保容量保证时间切切换使用呼吸机使用呼吸机 之之 通气模式通气模式优点点: :减少人机减少人机对抗抗患者舒适患者舒适维持呼吸肌肉的力量持呼吸肌肉的力量减少血流通气比例失减少血流通气比例失调减少平均气道减少平均气道压力力缺点缺点: :解决不了人机解决不了人机对抗抗 设置参数置参数: : Vt Vt Ti Ti f f FiO2 FiO2 PEEP PEEP ASB ASB5 50.200.206 6使用呼吸机使用呼吸机 之之 通气模式通气模式SIMVSIMV（同步（同步间歇指令通气）歇指令通气）压力控制力控制保保证自主呼吸自主呼吸持持续正正压通气通气柔和控制
9、柔和控制BIPAPBIPAP（双相正（双相正压通气模式）通气模式）使用呼吸机使用呼吸机 之之 通气模式通气模式顺应性性, ,气道阻力的改气道阻力的改变, ,压力不力不变；顺应性性, ,气道阻力的改气道阻力的改变, ,潮气量将潮气量将发生生变化；化；使用呼吸机使用呼吸机 之之 通气模式通气模式BIPAPBIPAP（双相正（双相正压通气模式）通气模式）压力控制（力控制（压力保力保证，定，定压）设置置压力力Paw = 36Paw = 36 mbar mbar适适应症症： 术后肺不后肺不张 COPDCOPD 睡眠窒息（成人）睡眠窒息（成人） 脱机脱机 吸痰吸痰CPAP(CPAP(持持续正正压通气通气)
10、 )临床床优势： 改善氧合改善氧合 增加增加FRCFRC使用呼吸机使用呼吸机 之之 通气模式通气模式CPAP (CPAP (持持续正正压通气通气) )呼吸机提供恒定呼吸机提供恒定压力，患者在力，患者在这一恒定一恒定压力下力下进行自主呼行自主呼吸；吸；潮气量和呼吸潮气量和呼吸频率由患者本身决定；率由患者本身决定；通常是拔管前最后的通气模式；通常是拔管前最后的通气模式；设置参数：置参数： PEEPPEEP FiO2 FiO21 11 11111111111111 111111111 CPAPCPAP使用呼吸机使用呼吸机 之之 通气模式通气模式PEEPPEEP（呼气末正（呼气末正压）复复张陷陷闭肺泡
11、，增加气体交肺泡，增加气体交换的面的面积；降低回心血量和血降低回心血量和血压，影响心，影响心脏的舒的舒张功能；功能；过高可造成肺泡外气体；高可造成肺泡外气体；通常通常给予予5 515cmH15cmH2 2O O； PEEPPEEP通常不是一个通常不是一个单独的呼吸模式；独的呼吸模式；一般是同其它通气模式合在一起使用；一般是同其它通气模式合在一起使用；使用呼吸机使用呼吸机 之之 通气模式通气模式ASB(ASB(压力支持）力支持）使用呼吸机使用呼吸机 之之 通气模式通气模式病人病人维持自主呼吸，触持自主呼吸，触发呼吸机呼吸机给予一定的予一定的压力支持；力支持；VTVT，FlowFlow，Tinsp
12、Tinsp取决于病人吸气努力的程度及肺阻力、取决于病人吸气努力的程度及肺阻力、顺应性；性；吸气流速降至最高流速的吸气流速降至最高流速的25%25%时，吸气，吸气终止，呼气开始；止，呼气开始；不能与控制模式混和使用不能与控制模式混和使用 例：例：PCVPCV，IPPV,IPPV, IPPV AssistIPPV Assist；可独立使用或与可独立使用或与SIMVSIMV，CPAPCPAP，BIPAPBIPAP合用；合用；使用呼吸机使用呼吸机 之之 参数参数设置指引置指引 潮气量（潮气量（VtVt） 是决定呼吸的大小，在容量控制形式中是决定呼吸的大小，在容量控制形式中应用；用；根据理想体重根据理想
13、体重给予潮气量：予潮气量：8 812ml/kg12ml/kg； 理想体重：理想体重：kg =kg =（身高（身高cm-70cm-70）0.60.6； 理想范理想范围：+10+10或或-10-10； 根据病人病理生理状况根据病人病理生理状况给予潮气量：哮喘、胸腔予潮气量：哮喘、胸腔积液、肺叶（或全肺）切除、肺大疱、胸廓畸形；液、肺叶（或全肺）切除、肺大疱、胸廓畸形；特特别指出：指出：ARDSARDS患者患者给予小潮气量：予小潮气量：4 47ml/kg7ml/kg； 呼吸呼吸频率（率（f f）决定呼吸周期：决定呼吸周期：T Ttottot = 60/ = 60/实际呼吸呼吸频率；率； Ttot =
14、 Ti + TeTtot = Ti + Te；设定数量取决于模式与自主呼吸的定数量取决于模式与自主呼吸的强弱：弱：成人成人：12-1412-14 bpmbpm；儿童：儿童：2020 bpmbpm；婴儿：儿：3030 bpmbpm；使用呼吸机使用呼吸机 之之 参数参数设置指引置指引吸气吸气时间（TiTi）、吸呼比（）、吸呼比（I:EI:E）TiTi是气体分布的是气体分布的时间，一般是，一般是0.670.671.001.00s s；吸呼比正常吸呼比正常为1:21:2， ARDSARDS患者患者应使用反比呼吸使用反比呼吸 I:E I:E为1.5:11.5:12:12:1；使用呼吸机使用呼吸机 之之
15、参数参数设置指引置指引 每分每分钟通气量（通气量（MVMV）MV = VtMV = Vt x f (x f (L L/min)/min)MV = BW(kg) x 0.15 MV = BW(kg) x 0.15 例例：BWBW = 50kg= 50kg MVMV = = 5050x0.15x0.15 = = 7.57.5L L/min/min使用呼吸机使用呼吸机 之之 参数参数设置指引置指引 氧氧浓度度(FiO(FiO2 2) )高高浓度度给氧氧(FiO(FiO2 260%)60%)；中等中等浓度度给氧氧(FiO(FiO2 240-60%)40-60%)；低低浓度度给氧氧(FiO(FiO2 2
16、40%)40%)；u注意注意: :尽量尽量避免使用高避免使用高浓度氧气超度氧气超过50%50%，以防止以防止氧氧中毒中毒；使用呼吸机使用呼吸机 之之 参数参数设置指引置指引呼气末正呼气末正压（PEEPPEEP）呼吸机在吸气呼吸机在吸气时产生正生正压, ,将气体将气体压入肺内入肺内, ,呼气末气道呼气末气道压力仍保持在正力仍保持在正压水平；水平；lPEEPPEEP 3-5cmH3-5cmH2 2O O：帮助保存正常的功能残气量；：帮助保存正常的功能残气量；lPEEPPEEP 5-15cmH5-15cmH2 2O O：治：治疗顽固性低氧血症；固性低氧血症；使用呼吸机使用呼吸机 之之 参数参数设置指
17、引置指引 气道气道压力（力（Airway Airway PressurePressure）最高吸最高吸气气压力力 (PIP(PIP）：）：一般在一般在35cmH35cmH2 2O O以下以下, PIP, PIP增大增大会会引致引致气气胸的胸的机会机会增加增加；吸吸气平台气平台压力力( (IPPIPP) )：反映肺部反映肺部顺应性性, ,IPP IPP 增大反映肺部增大反映肺部顺应性性变差；差；平均平均气道气道压力力( (MAPMAP) )：MAPMAP反映胸腔反映胸腔內內压力力, MAP, MAP增大增大会会引致心引致心脏回流及回流及输出减出减少少；使用呼吸机使用呼吸机 之之 参数参数设置指引
18、置指引 吸气吸气压力（力（PawPaw）吸气吸气压力力+ + PEEPPEEP 不能超不能超过 PplatPplat( (平台平台压) ) 30-35cmH30-35cmH2 2O O，以防止肺部以防止肺部损伤；压力限制力限制一般一般会会设定在定在40cmH40cmH2 2O O以防止吸以防止吸气气压力力过大大, , 以以减减少肺部少肺部创伤之之危危险；使用呼吸机使用呼吸机 之之 参数参数设置指引置指引 湿化系湿化系统及温度及温度调节把把温温度度设定定于于37 37 以以增加气道的湿化增加气道的湿化效果效果；温温度度过低低加速加速细菌菌生生长；温温度度过高高气道气道烫伤；使用呼吸机使用呼吸机
19、之之 参数参数设置指引置指引报警界限警界限潮气量：上、下限潮气量：上、下限30%30%；呼吸呼吸频率：上限率：上限3535次次/ /分；下限分；下限1010次次/ /分；分；压力：不超力：不超过3535cmHcmH2 2O O；分分钟通气量：上、下限通气量：上、下限50%50%；使用呼吸机使用呼吸机 之之 参数参数设置指引置指引使用呼吸机使用呼吸机 之之 机械通气的机械通气的监护u病人的病人的观察和察和护理理一般生命体征的一般生命体征的监护： 体温、脉搏、呼吸、血体温、脉搏、呼吸、血压、皮肤、神、皮肤、神 志志变 化及尿量等，并化及尿量等，并认真做好真做好记录；胸部体征：胸部体征： 机械通气机
20、械通气时，两，两侧胸廓运胸廓运动和呼吸音和呼吸音应对称，称，强弱相等；弱相等；u病人的病人的观察和察和护理理呼吸呼吸频率、潮气量、每分率、潮气量、每分钟通气量的通气量的监测，机械通气，机械通气过程中要密切注意病人自主呼吸的程中要密切注意病人自主呼吸的频率、率、节律与呼吸机是否同步；律与呼吸机是否同步；监测SpOSpO2 2；动脉血气脉血气监测：是判断通气和氧合情况的主要依据；：是判断通气和氧合情况的主要依据；护理理记录中中应特特别记录的的项目：插管日期目：插管日期时间、插管型号、插管途径、深度、吸痰的、插管型号、插管途径、深度、吸痰的颜色、性色、性质、量；、量；使用呼吸机使用呼吸机 之之 机械
21、通气的机械通气的监护u机械通气患者留置胃管的意机械通气患者留置胃管的意义：防止腹防止腹胀并保持良好的胸廓膨并保持良好的胸廓膨胀；预防膈肌升高防膈肌升高导致的肺基低部不致的肺基低部不张及通气及通气/ /血流比例的血流比例的恶化；化；防止防止恶心呕吐心呕吐导致的致的误吸；吸；使用呼吸机使用呼吸机 之之 机械通气的机械通气的监护u 机械通气患者管机械通气患者管饲时的注意事的注意事项：留置胃管初始留置胃管初始阶段，段，检查胃管位置并胃管位置并记录所下所下长度，度， 每班交接注意有无脱出；每班交接注意有无脱出；无禁忌症，管无禁忌症，管饲时抬高床抬高床头30304545；管管饲前前检查人工气道气囊是否人工
22、气道气囊是否处于良好充气状于良好充气状态；每次管每次管饲前抽吸胃液，如前抽吸胃液，如为前一次未消化食物，或前一次未消化食物，或 抽出量抽出量150150200ml200ml，暂停管停管饲；最好最好选用用间断、持断、持续管管饲法，如法，如肠内内营养养泵；使用呼吸机使用呼吸机 之之 机械通气的机械通气的监护u呼吸机的呼吸机的监测密切密切观察呼吸机的正常运察呼吸机的正常运转和各和各项指指标；注意呼吸机的注意呼吸机的报警，如有警，如有报警，警，应迅速迅速查明原因及明原因及时排除故障；排除故障；如故障不能排除，首先将呼吸机管道取下，如患者无自主呼吸，如故障不能排除，首先将呼吸机管道取下，如患者无自主呼吸
23、，应使用使用简易呼吸皮囊；易呼吸皮囊；使用呼吸机使用呼吸机 之之 机械通气的机械通气的监护 报警警项目目 常常见原因原因 处理方法理方法 气道气道压下限下限 通气回路脱接通气回路脱接气管气管导管套囊管套囊 迅速接好脱接管道、套囊迅速接好脱接管道、套囊 破裂或充气不足破裂或充气不足 适量充气或更适量充气或更换导管管 气道气道压上限上限 呼吸道分泌物增加呼吸道分泌物增加通气回路、通气回路、 无菌吸痰、无菌吸痰、调整整导管位置管位置 气管气管导管曲折管曲折胸肺胸肺顺应性降低性降低 调整整报警上限、警上限、药物物对症症处 人机人机对抗抗叹息通气息通气 理理 V VT T或或MVMV低限低限 气道漏气气
24、道漏气机械机械辅助通气不足助通气不足 对因因处理；增加机械通气或理；增加机械通气或 自主呼吸减弱自主呼吸减弱 兴奋呼吸呼吸V VT T或或MVMV高限高限 自主呼吸增自主呼吸增强报警警调节不适当不适当 适当降低机械通气量，适当降低机械通气量，调整整 报警限警限 呼吸机呼吸机报警原因及解除警原因及解除使用呼吸机使用呼吸机 之之 机械通气的机械通气的监护 报警警项目目 常常见原因原因 处理方法理方法气道温度气道温度过高高 湿化器内液体湿化器内液体过少少体温体温过高高 加适当蒸加适当蒸馏水、水、 对症症对因治因治疗吸入氧吸入氧浓度度过高高 气源故障（气源故障（压缩泵或氧气）或氧气）调节 对因因处理理
25、 或或过低低 氧氧浓度不当度不当 呼吸呼吸暂停停 自主呼吸停止或触自主呼吸停止或触发灵敏度灵敏度调节 对因因处理理 不当不当气源气源报警警 压缩空气和氧气空气和氧气压力不力不对称（称（压 对因因处理理 缩泵不工作或氧气不工作或氧气压力下降）力下降）电源源报警警 外加外加电源故障或蓄源故障或蓄电池池电力不足力不足 对因因处理理 呼吸机呼吸机报警原因及解除警原因及解除使用呼吸机使用呼吸机 之之 机械通气的机械通气的监护预防防VAPVAP 呼吸机相关性肺炎（呼吸机相关性肺炎（VAPVAP）是指）是指应用机械通气治用机械通气治疗后后48h48h和停用机械通气拔除人工气道和停用机械通气拔除人工气道48h
26、48h内内发生的肺部感染性炎生的肺部感染性炎症。症。 依据其依据其发生的生的时间可分可分为早早发VAPVAP（即人工气道建立（即人工气道建立5d5d发生者，生者，约占所有占所有VAPVAP的的1/21/2）和晚）和晚发VAPVAP（人工气道建立（人工气道建立5d5d发生者）。生者）。 使用呼吸机使用呼吸机 之之 机械通气的机械通气的监护uVAPVAP的的预防措施：防措施：医医护人人员在在检查及操作前后洗手，避免交叉感染；及操作前后洗手，避免交叉感染；指指导病人有效咳嗽，定病人有效咳嗽，定时翻身、拍背，以利于痰液引流；翻身、拍背，以利于痰液引流；减少或消除口咽部及胃腔病原菌的定植和吸入：如无禁忌症，减少或消除口咽部及胃腔病原菌的定植和吸入：如无禁忌症，应将床将床头抬高抬高30304545，做好口腔，做好口腔护理，加理，加强胃胃肠道道营养，减少胃内容物；养，减少胃内容物；做好人工气道做好人工气道护理，吸痰理，吸痰时应严格无菌操作；格无菌操作；呼吸机管道每周更呼吸机管道每周更换一次，有明一次，有明显分泌物分泌物污染染应及及时更更换，及，及时倾倒冷凝水，正确做好呼吸机及相关配件的消倒冷凝水，正确做好呼吸机及相关配件的消毒；毒；加加强机体免疫防御功能，合理使用抗生素，减少耐机体免疫防御功能，合理使用抗生素，减少耐药菌的菌的产生。生。使用呼吸机使用呼吸机 之之 机械通气的机械通气的监护
