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1、 分类号：R56 单位代码：10335 密 级： 申 请 号：18070339 硕 士 学 位 论 文 硕 士 学 位 论 文 （同等学力）（同等学力） 中文论文题目：中文论文题目：被动直腿抬高试验在严重脓毒症被动直腿抬高试验在严重脓毒症 患者容量判断中的作用患者容量判断中的作用 英文论文题目：英文论文题目：Passive leg raising is predictive of fluid responsiveness in patients with severe sepsis 申请人姓名：董董 绉绉 绉绉 指 导 教 师：方方 强强 教授教授 专 业 名 称：内科学（呼吸系病）内科学（呼
2、吸系病） 研 究 方 向：危重病医学危重病医学 所 在 学 院：医医 学学 部部 申请人单位： 宁波市医疗中心李惠利医院宁波市医疗中心李惠利医院 论文提交日期论文提交日期2011 年年 10 月月 被动直腿抬高试验在严重脓毒症被动直腿抬高试验在严重脓毒症 患者容量判断中的作用患者容量判断中的作用 论文作者签名论文作者签名: 指导教师签名指导教师签名: 论文评阅人 1：方 堃 主任医师 杭州市红会医院 评阅人 2： 评阅人 3： 评阅人 4： 评阅人 5： 答辩委员会主席：周建英 主任医师 浙大医学院附属第一医院 委员 1：俞云松 主任医师 浙大医学院附属邵逸夫医院 委员 2：方雪玲 主任医师
3、浙大医学院附属第一医院 委员 3：方力争 主任医师 浙大医学院附属邵逸夫医院 委员 4：张 庚 主任医师 浙江省立同德医院 委员 5： 答辩日期： 2011 年 11 月 22 日 浙江大学研究生学位论文独创性声明 本人声明所呈交的学位论文是本人在导师指导下进行的研究工作及取得的研 究成果。除了文中特别加以标注和致谢的地方外，论文中不包含其他人已经发表 或撰写过的研究成果， 也不包含为获得 浙江大学浙江大学 或其他教育机构的学位或证书 而使用过的材料。与我一同工作的同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中作 了明确的说明并表示谢意。 学位论文作者签名： 签字日期：2011 年 11 月 22 日
4、 学位论文版权使用授权书 本学位论文作者完全了解 浙江大学浙江大学 有权保留并向国家有关部门或机构 送交本论文的复印件和磁盘，允许论文被查阅和借阅。本人授权 浙江大学浙江大学 可以 将学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索和传播，可以采用影印、 缩印或扫描等复制手段保存、汇编学位论文。 （保密的学位论文在解密后适用本授权书） 学位论文作者签名： 导师签名： 签字日期：2011 年 11 月 22 日 签字日期：2011 年 11 月 22 日 浙江大学硕士学位论文 致谢 I 致致 谢谢 首先，衷心地感谢我的导师方强教授。在本课题的选题及研究过程中，方强 教授为我指点迷津，帮我开拓思路，
5、不仅授我以文，而且教我做人。虽然我跟随 方强教授仅短短半年，但方强教授严谨求实的态度，开拓创新的精神，却能让我 受用一生。对他的感激之情我无以言表，我将以最大的努力和付出来回报他对我 的关心和帮助。 衷心感谢浙江大学医学院附属第一医院内科监护的郑霞博士为本研究提供的 大力帮助和悉心的技术指导！ 衷心感谢浙江大学医学院附属第一医院内科监护的石恒、陈俭、方雪玲、苏 群、章云涛、吴晓梁、吴伟芳等老师在实验过程中给予的指导和帮助！衷心感谢 各位师兄弟姐妹们在工作和生活上给予的无私帮助和大力支持！ 特别感谢我的家人多年来在我的求学路上给予我精神和生活上的无限关爱和 极大支持！感谢身边所有的朋友，谢谢你们
6、多年来的关照与爱护，与你们一起走 过的奋斗年代，将会是我一生最珍贵的回忆。 感谢答辩委员会和参加论文评阅的专家老师们为本论文所作的指导和帮助！ 谨以此文献给所有帮助和关心过我的人！ 董绉绉 二零一一年十月 浙江大学硕士学位论文 摘要 II 被动直腿抬高试验在严重脓毒症被动直腿抬高试验在严重脓毒症 患者容量判断中的作用患者容量判断中的作用 浙江大学医学部浙江大学医学部 内科学（呼吸系病）内科学（呼吸系病） 硕士研究生硕士研究生 董绉绉董绉绉 导导 师师 方方 强强 教授教授 中文摘要中文摘要 快速的液体输注是低血容量产生临床症状时的常规治疗。然而，在危重患者 的治疗过程中，临床医生却常常很难对液
7、体反应作出正确的评估，也难以正确地 作出实施容量负荷的决定。由于扩容后血流动力学状况不会总是可以得到改善， 所以我们需要对液体反应的预测参数。心脏前负荷的静态指标对于液体反应的预 测不理想，而动态指标又经常受到自主呼吸和心律失常等因素的影响。被动直腿 抬高试验（passive leg raising, PLR）是一项可以模拟快速液体输注并增加心脏前负 荷的可逆的试验。 目的目的： 探讨机械通气的严重脓毒症患者进行被动直腿抬高试验时的血流动力学反 应。 方法：方法： 我们对28例需要扩容的严重脓毒症的机械通气患者进行了研究。我们分别在 半卧位、PLR后、扩容后（6%羟乙基淀粉500ml，在30分
8、钟内快速输注）进行血流 动力学的评估。采用脉搏波指示剂连续心排血量（pulse indicator continuous cardiac 浙江大学硕士学位论文 摘要 III output, PiCCO） 进行血流动力学数据的测定。 液体输注后每搏量指数 （stroke volume index, SVI）增加15%定义为液体反应阳性。 结果：结果： 本次研究的28位患者中，有18位在液体输注后SVI增加15%（阳性） 。液体 反应阳性组PLR后收缩压明显升高（100.118.1mmHg vs. 115.913.1mmHg， 1mmHg= 0.133 kPa，P5ug/kg/min 或去甲肾上腺
9、素） ； 尿量100 次/min；皮肤出现花斑17。 排除标准：非窦性心律或心律不齐者、肢体缺如及终末期多器官功能衰竭者。 所有患者或家属知晓病情并签署针对临床诊治的知情同意书。 2.2 实验方法实验方法 2.2.1 设备和药品设备和药品 2.2.1.1 主要仪器和设备主要仪器和设备 （1）PiCCO 用股动脉热稀释导管 Pulsion Medical Systems, Germany （2）PiCCO 用压力转换器及温度探头 Pulsion Medical Systems, Germany （3）PiCCO 模块 Pulsion Medical Systems, Germany （4）Int
10、elliVue MP50/70 心电监护仪 Philips Medical System, Germany （5）PB840 呼吸机 Tyco International Ltd，USA （6）Arrow 双腔静脉导管套件 Teleflex Medical，USA 浙江大学硕士学位论文 资料与方法 4 （7）微量输液泵 浙江大学仪器厂，中国 （8）ICU 电动病床 YKM78IC-10 北京中西远大科技公司，中国 2.2.1.2 主要实验药品主要实验药品 （1）6%羟乙基淀粉 500ml UH 730101 北京费森尤斯卡比医药公司，中国 （2）丙泊酚 DK547 AstraZeneca S.
11、P.A，意大利 2.2.2 PiCCO 2.2.2.1 PiCCO 技术技术 采用 Philips IntelliVue MP50/70 心电监护仪持续监测患者生命体征；经右 颈内静脉穿刺置入双腔深静脉导管，导管主腔接温度传感器（型号 PV8115）和换 能器测压，监测中心静脉压（CVP） ；PiCCO监测方法：患者取平卧位，经股动 脉置入 PiCCO 导管（PV2014L13） ，导管连接到带 PiCCO 模块的心电监护仪上。 采用脉搏曲线分析及动脉热稀释法持续监测心输出量；热稀释法操作步骤：自 深静脉导管快速（5 秒内）注入温度低于 8的生理盐水 1015 ml（根据患者体重 和胸腔内液体
12、量调整） 。每次测量至少 3 次，取 3 次变异量0.05） 。 液体反应阳性组基线水平的平均收缩压 （ABPs） 为 （100.118.1） mmHg， PLR 后 ABPs 为（115.913.1）mmHg，两组之间有显著的统计学差异（P0.05） 。快速液体输 注后 ABPd 为（63.712.7）mmHg，显著高于基线水平的 ABPd（P0.05） 。液体反应阴性组 三者之间均无统计学差异（P0.05） 。 液体反应阳性组基线水平的平均动脉压（ABPm）明显低于 PLR 后 ABPm （mmHg) （68.112.4 vs. 77.813.0， P0.05） 。 液体反应阳性组基线水平
13、的平均中心静脉压（CVPm）为（7.23.4）mmHg， PLR 后 CVPm 为（10.14.1）mmHg，两组之间有统计学差异（P0.05） 。 液体反应阳性组基线水平的 SVI 为 （33.98.3） ml/m2， PLR 后 SVI 为 （39.69.6） ml/m2，两组之间有统计学差异（P0.05） 。 液体反应阳性组基线水平的平均心指数（CI）为（2.91.0）L/min/m2，PLR 后 CI 为（3.41.0）L/min/m2，快速液体输注后 CI 为（3.61.2）L/min/m2，三组 之间均无统计学差异（P0.05） 。液体反应阴性组三者之间均无统计学差异 （P0.05
14、） 。 液体反应阳性组基线水平的平均外周血管阻力指数 （SVRI） 为 （1767.8560.1） DSm2/cm5，PLR 后 SVRI 为（1699.8480.5）DSm2/cm5，快速液体输注后 SVRI 为 （1721.8543.2）DSm2/cm5，三组之间均无统计学差异（P0.05） 。液体反应阴性 组三者之间均无统计学差异（P0.05） 。 液体反应阳性组基线水平的平均胸内血容量指数（ITBVI）为（913.1196.4） ml/m2， PLR 后 ITBVI 为 （1031.7209.1） ml/m2， 两者之间无统计学差异 （P0.05） 。 快速液体输注后 ITBVI 为（
15、1051.2200.4）ml/m2，明显高于基线水平的 ITBVI （P0.05） 。 液体反应阴性组三者之间均无统计学差异（P0.05） 。 液体反应阳性组基线水平的平均血管外肺水指数（EVLWI）为（10.25.9） ml/kg，PLR 后 EVLWI 为（9.96.1）ml/kg，快速液体输注后 EVLWI 为（11.05.7） ml/kg，三者之间均无统计学差异（P0.05） 。液体反应阴性组三者之间均无统计学 差异（P0.05）。见表 3.3。 浙江大学硕士学位论文 结果 12 表表 3.3 28 例严重脓毒症患者实验过程中血流动力学参数变化 步骤1 步骤2 P 值 （2,1） 步骤4 P 值 （4,1） P 值 （4,2） 液体反应阳性组 HR（次/分） 88.726.4 87.425.6 0.89 85.720.4 0.71 0.82 ABPs（mmHg） 100.118.1 115.913.1 0.005*125.87.8 0* 0.009* ABPd（mmHg） 53.011.8 59.913.0 0.1 63.712.7 0.013* 0.39 ABPm（mmHg） 6
