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1、,疑难病例讨论,请在此处填写作品信息（此页非设计模板）,微创外科住院患者入院评估单,名族：汉族 职业：农民 文化程度：中学 婚姻状况：已婚 宗教信仰：无 宗教场所指引：无 入院类型：门诊,入院诊断： 1.不全性肠梗阻 2.结肠肿瘤医疗费用支付形式：医疗保险 ：新农合 出院诊断： 结肠恶性肿瘤 不完全性肠梗阻 高血压病3级（高危组） 2型糖尿病 肺结核 肝囊肿 右肾囊肿,1）一般资料,科室：* 床号：40床 住院号：0000* 姓名：* 性别：男 年龄：77岁,2）基本评估,T:36.3 P:72次/分 R：19次/分 BP：170/90mmhg 体重：67kg 身高：170cm,意识：清楚 语
2、言沟通：正常 视力：正常 听力：弱听 吸烟：无 饮酒：无,病史简介,患者自述三天前出现腹部胀痛，呈间歇性胀痛，伴恶心无呕吐，自行休息后无缓解，自行未作特殊治疗，三天来上述症状较前加重，且停止排气排便一天，今日患者为行诊治，急来我院急诊科急诊。急诊科查X片提示：不全性肠梗阻。遂急诊以“不全性肠梗阻”收住入院。病程中，患者精神可，饮食、睡眠欠佳，小便通畅，未解大便，无尿频、尿急、尿痛，无发热 用药清单：无特殊。,病史简介-相关检查,2016年01月12日,在本院，X片：提示不全性肠梗阻。 辅助检查:血常规:N:72.7%.生化:128mmol/L,钾：3.28mmol/L,钙：1.97mmol/L
3、.余基本正常。传染病五项：未见异常。凝血：未见明显异常。 CT：双肺间质性改变，两肺结核可能，双肺多发结节，不除外转移；心脏大，冠脉及主动脉硬化；肺动脉高压，右肾囊肿，肠梗阻征象 肠镜：乙状结肠占位性质待定（CA？）；直肠腺瘤。,结肠癌病因,人口增加及老龄化 男性：10.5%；女性：13.9% 危险因素变化 男性：8.6%； 女性：3.8% 估计遗传性大肠癌（HNPCC及FAP）约5%10%,结肠癌好发部位,以直肠最多， 占45 乙状结肠 占25% 左半结肠癌 中5左右 横结肠癌约 占9 右半结肠癌 占18%左右,病理与分型,根据肿瘤的大体形态可区分为： 肿块型：肿瘤向肠腔内生长，好发于右侧结
4、肠，特别是盲肠。 浸润型：沿肠壁浸润，容易引起肠腔狭窄和肠梗阻，多发生于左侧结肠。 溃疡型：其特点是向肠壁深层生长并向周围浸润，是结肠癌常见类型。,转移途径,一、直接侵润 二、种植转移 三、淋巴道转移 四、血运转移,结肠癌临床表现,1. 排便习惯与粪便性状的改变： 2. 腹痛： 3. 腹部肿块： 4. 肠梗阻症状 5.全身症状,结肠癌临床表现,绝大多数的结直肠癌是无症状的！ 右半结肠癌（肿块型） 中毒症状为主 左半结肠癌（浸润型） 梗阻症状为主 直肠癌 （溃疡型） 便血症状为主,诊断方法,一、肛门指检 二、粪便隐血检查 三、肿瘤标记物 四、结肠造影检查 五、超声、和磁共振检查 六、 内镜检查
5、七、其他检查,外科治疗,根治性手术为首选治疗方法。根治手术需要原位整块切 除患癌结肠，两边足够的切缘及区域引流的淋巴结。,结肠癌根治性手术,(1)右半结肠切除术 适用于盲肠、升结肠、结肠肝曲的癌肿。对于盲肠和升结肠癌，切除范围包括右半横结肠、升结肠、盲肠，包括长约1520cm的回肠末段，作回肠与横结肠端端或端侧吻合,结肠癌根治性手术,(2)横结肠切除术 适用于横结肠癌。切除包括肝曲和脾曲的整个横结肠，包括胃结肠韧带的淋巴结组，行升结肠和降结肠端端吻合,结肠癌根治性手术,(3)左半结肠切除术 适用于结肠脾曲和降结肠癌。切除范围包括横结肠左半，降结肠，并根据降结肠癌位置的高低切除部分或全部乙状结肠
6、，然后作结肠间或结肠与直肠端端吻合术,结肠癌根治性手术,(4)乙状结肠癌的根治切除术 要根据乙状结肠的长短和癌肿所在的部位，分别采用切除整个乙状结肠和全部降结肠，或切除整个乙状结肠、部分降结肠和部分直肠，作结肠直肠吻合术。,结肠癌根治性手术,胃肠减压、纠正水和电解质紊乱以及酸碱失衡等适当的准备后， 早期施行手术。 右侧结肠癌，可作有半结肠切除一期回肠结肠吻合术。如病人情况不许可，则先作盲肠造口解除梗阻，二期手术行根治性切除。 如癌肿已不能切除，可切断末端回肠，行近切端回肠横结肠端侧吻合，远切端回肠断端造口。 左侧结肠癌并发急性肠梗阻时，一般应在梗阻部位的近侧作横结肠造口，在肠道准备的条件下，再
7、二期手术行根治性切除。 对肿瘤已不能切除者，则行姑息性结肠造口。,(5) 结肠癌并发急性肠梗阻的手术,术前护理诊断/问题,1.知识缺乏 与缺乏疾病手术相关知识有关 预期目标:患者对疾病，手术有所了解。 护理措施:1.根据病情向患者讲解疾病病因手术治疗目的及重要性 2.讲解术前准备（如禁食禁饮皮试胃肠减压）及术后注意事项。 3.相患者简明描述手术方式麻醉方式，消除恐惧。 效果评价:患者及家属对术前准备及注意事项有所了解患者对具体病情不详。,生活自理能力评估（ADL评分）,跌倒/坠床危险因素评估,压疮危险因素评估,压疮风险评估 感知能力：无损害 4 潮湿度：罕见潮湿 4 活动能力：活动自如 4 移
8、动能力：不受限 4 营养摄取能力：可能不足 摩擦力/剪切力 ：不存在问题 3 总分 2分 说明：评分18分，提示有压疮的风险 压疮风险：无 带入压疮：无,疼痛评估,疼痛：无 评估工具：FPS 评分：分(说明：评分=4分） 通知医生：否,护理评估,患者于日15时30分在全麻下行结肠癌根治术+横结肠造瘘术，术后病情平稳，转重症医学科监护治疗。于日:由重症医学科护士平车推入病房，病情平稳，遵医嘱给予一级护理，禁食水，严密观察病情变化。,生活自理能力评估（ADL评分）术后,跌倒/坠床危险因素评估 术后,造 口 评 估,术后护理诊断/问题,一.低效性呼吸形态 与术后切口疼痛全麻有关 预期目标:患者呼吸平
9、稳，血氧饱和度正常 护理措施: 1.术毕安返病房，予心电监护氧气吸入 2.严密观察生命体征变化 3.观察患者神智意识面色口唇有无发绀 4.定时翻身扣背，指导其有效咳嗽 5.评估疼痛程度，观察连接阵痛泵是否通畅 效果评价:患者呼吸平稳血氧饱和度正常,术后护理诊断/问题,二.舒适的改变 与手术创伤各种管道限制麻醉的副作用有关 预期目标:自诉疼痛减轻安置好各种管道无恶心呕吐等不适 护理措施:1.术后6小时去枕平卧待生命体征平稳后取舒适体位2.去出现恶心呕吐嘱其头偏向一侧，必要时遵医嘱给予止吐药3.术后给予镇痛泵持续阵痛，给患者里家属交代镇痛泵的注意事项4.向患者说明疼痛出现的必然性，评估疼痛部位性质
10、持续时间指导放松疗法，分散注意力5.妥善放置各种引流管，翻身是注意引流管固定 效果评价:患者自诉无恶心呕吐，切口疼痛缓解。,术后护理诊断/问题,三.体液失衡 与体液大量流失胃肠减压腹腔引流有关 四.潜在并发症 创口感染吻合口瘘出血 预期目标:患者无任何并发症 护理措施:1.保持引流管通畅，妥善固定观察引流液颜色性质量的变化并记录 2.每天更换引流袋，下床活动时勿将引流管高于切口 3.观察体温变化及局部切口有无红肿热痛 4.观察切口有无吻合口瘘的表现 5.按医嘱使用抗生素 效果评价 体温正常各引流管均已拔出,结肠造瘘术后如何护理？,心理护理 腹壁需做永久性人工肛门者，心理创伤超过生理创伤，术前应
11、详细说明人工肛门对治疗的必要性，处理并不复杂，亦不会影响生活和工作，使患者面对现实并接受事实，树立起勇敢生活的信心。 造瘘口护理 手术后短期内(24小时)清洗造瘘口，外敷生理盐水纱布，72小时后使用造瘘袋。其间应注意观察造瘘口肠黏膜的血液循环，肠造口有无回缩、出血及坏死。 当使用造瘘袋后，应观察造瘘袋内液体的颜色、性质和量，如造瘘袋内有气体及排泄物，说明肠蠕动恢复，可开始进流质。另外还应注意保护造口周围皮肤，减少肠液的刺激引起湿疹的出现，常用氧化锌软膏或防漏膏保护皮肤。 健康指导 患者应注意饮食卫生。,讨 论,1.肺结核患者护理措施？ 2.医护人员如何做好个人防护？,讨论解答及健康教育,肺结核
12、病人在家该怎样护理呢？ 1.肺结核活动期病人不宜去公共场所，外出时应戴口罩，咳嗽、打喷嚏应捂住口鼻，不能随地吐痰。 2.生活用品注意消毒，家庭内实行分餐制，碗、筷、毛巾、口罩给予煮沸消毒1015分钟;书籍、棉被等可在阳光下曝晒或用紫外线灯消毒;如果不宜加热消毒又不宜日光照射消毒的，可用酒精消毒，亦可使用84消毒液或消洗灵浸泡消毒。 3.排菌病人应单独居住，每天定时开窗通气。 4.饮食宜多选用肉、蛋、禽、牛奶、豆制品等高蛋白食品，多吃新鲜蔬果，少吃高脂肪食品，避免辛辣、刺激性的食物。 5.禁止吸烟和饮酒。 6.适当锻炼，增强体质，加强自身的防护，避免受凉感冒。,讨论解答,2.医护人员如何做好个人防护？ 1 增强自我保护意识,预防感染 2 掌握正确的自我防护技术1 正确使用个人防护用具：口罩使用要规范；正确穿着工作服； 进行操作时必须注意戴手套；2 严格洗手. 3 防止理化生物因素的伤害 4严格遵守操作规程 5 心理因素的防护1 心理因素的防护2 生理因素的防护,201-,
