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1、2014-10-30,咯血 病例讨论,简要病史：,1、程潮 、 男、 88岁 因 “咳嗽咳痰5年余，加重伴双下肢水肿1周余。” ，拟“慢性肺源性心脏病” 于2014年9月24日11时收入我科。患者既往史高血压病史10余年最高160/80mmHg；间断服用降压药物（具体不详）。否认“肝炎、结核”等传染病史。 入院后查体：神志清楚, BP123/68mmHg，胸廓桶状胸，呼吸平稳，胸壁无压痛，呼吸运动度正常，语颤减弱，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音弱，可闻及湿罗音，右肺较左肺明显。无胸膜摩擦音。HR 78bpm，律齐，无明显增强和减弱，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。 入院诊断：1.慢性阻塞性肺疾病 慢性
2、肺源性心脏病 心功能III级 2.高血压病2级 很高危 3.颈动脉狭窄 治疗：入院后予一级护理，持续低流量吸氧。抗感染、化痰、扩张支气管等治疗。患者经治疗后仍有咳嗽咳痰，无明显气促， 2014年9月26日13时无明显诱因下咯鲜红色血1次，约3ml，精神疲倦，无腹痛腹胀，无恶心呕吐，大小便无异常。于转ccu 治疗，转入给予低流量吸氧，予硫酸特布他林、布地奈德雾化吸入解痉止喘。予以酚妥拉明微量泵5ml/H持续泵入。后患者精神好转，无心慌、胸痛等特殊不适，要求出院，于2014年9月27日早晨办理出院。,2014-10-30,2014-10-30,小量：小于100ml/次 中量：100-300ml/次
3、 大量： 300ml/次或24h内多于600ml,2014-10-30,咯血与呕血的鉴别,2014-10-30,支气管,肺部,心血管,其它,支扩 支气管肺癌 慢性支气管炎,肺结核 肺炎 肺脓肿,二尖瓣狭窄 肺淤血咯血 急性左心衰,血液病 风湿性疾病 传染病 子宫内膜异位,2014-10-30,颜色 、性状,2014-10-30,伴 随 症 状,1咯血伴发热 多见于肺结核，肺炎、肺脓肿、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病、支气管肺癌等。 2咯血伴胸痛 多见于肺炎球菌肺炎、肺结核、肺栓塞(梗死)、支气管肺癌等。 3咯血伴呛咳 多见于支气管肺癌、支原体肺炎。 4咯血伴脓痰 多见于支气管扩张、肺脓肿、
4、空洞性肺结核继发细菌感染等。其中干性支气管扩张则仅表现为反复咯血而无脓痰。 5咯血伴皮肤黏膜出血 可见于血液病、风湿病及肺出血型钩端螺旋体病和流行性出血热等。 6咯血伴黄疸 须注意钩端螺旋体病、肺炎球菌肺炎、肺栓塞等。,2014-10-30,治 疗,1 、药物止血 2、内镜下止血 球囊导管填塞法 3、DSA介入处理 支气管动脉造影栓塞术 4、外科手术,2014-10-30,护理,2014-10-30,一般护理,2014-10-30,一般护理,2014-10-30,一般护理,2014-10-30,一般护理,2014-10-30,一般护理,2014-10-30,一般护理,2014-10-30,大咯
5、血病人窒息的抢救,判断,2014-10-30,药物止血,1.缩血管药物 以垂体后叶素为代表及首选,止血成功率约65 %-70 %，内含催产素及加压素,其中加压素具有强烈的缩血管作用,可使肺毛细血管、小动脉、小静脉收缩,肺内血流量锐减,肺静脉压下降;破裂血管血流缓而形成血凝块止血;还收缩冠脉 注意禁忌症：高血压、冠心病、孕妇慎用 注射过快可有恶心、便意、腹痛、心悸，面色苍白等不良反应。,2014-10-30,药物止血,2.扩血管药物 受体阻滞剂酚妥拉明 一氧化氮前体药物硝普钠、硝酸甘油 作用于植物神经系统药物阿托品、654 - 2、心得安等 普鲁卡因、氯丙嗪也有应用。 共同作用机制主要是扩张体循
6、环血管，增加体循环血液滞留，“内放血”减少入肺血量，从体循环与肺循环的重分配角度减少肺血量，。对合并肺心病、高血压、冠心病者有利。减慢破裂血管血流而止血,2014-10-30,药物止血,3. 促进凝血止血药物 立止血 凝血酶 鱼精蛋白 抗纤溶剂如6-氨基己酸、PAMBA 增加血管致密性药物如安络血、维生素C 其他药物如糖皮质激素、止血敏、止血芳酸,维生素K及中药,2014-10-30,药物止血,4.联合应用 缩扩血管药物联合 几种扩血管药物联合 几种促凝止血药合用 缩扩血管药分别与凝血药联合 联合用药起协同作用,减少了副作用,2014-10-30,备急救药品、器械氧气,疗效迅速的止血药有垂体后
7、叶素和立止血 在用药的过程中，密切观察病人有无头痛、面色苍白、心悸、出汗、胸闷、腹部不适、血压升高等 如出现上述不良反应，应立即减慢用药速度或停止用药 孕妇，不能使用垂体后叶素，老年男性病人，患有前列腺增生症不能使用阿托品应选用立止血 配合使用其他：止血敏、止血芳酸、安络血、云南白药等。,开放气道是抢救的关键一环。护理者应迅速抬高患者床脚，成头低足高位或迅速抱起患者双腿呈倒立状，使上半身向下与地面呈4590，托起头部向背屈。如患者神志清楚，鼓励患者用力咳嗽，并用手轻拍患侧背部促使淤血排出 如患者神志不清或牙关紧闭者，用开口器及舌钳协助撬开牙关，清除口、鼻腔内之淤血块，或用舌压板刺激其咽喉部，引
8、起呕吐反射，另一手轻拍患侧背部，使阻塞咽喉部的血块咯出 如以上措施不能使血块排出，则应立即用吸引器吸出呼吸道内的血及分泌物。 如患者突然胸闷、挣扎坐起，继而气促、精神紧张、发绀、牙关紧闭和神志不清，说明患者将面临咯血窒息的危险,开放气道、清理淤血,2014-10-30,2014-10-30,开放气道、清理淤血,2014-10-30,吸氧及对症,1 短时间内大流量给氧以改善组织缺氧，氧流量应较以34L/min为宜 2建立静脉通道，使用止血药物如：垂体后叶素、立止血、止血敏，止血芳酸等。 3输血：输血速度要缓慢，一次量不宜过多，因输血量过多，可增加肺动脉压力而加重出血 4加强营养和支持治疗促进组织修复。 5密切观察病情变化，避免再次咯血,2014-10-30,吸氧及对症 6 尽可能避免或减少一切咯血的诱发因素，以促进病灶愈合 7如有咳嗽可适当给予镇静祛痰剂 8咯血病人咯血停止后，气道内残留液吸收可出现吸收热，应及时报告医生作相应处理，向病人及家属讲明情况消除疑虑。 9严格作息制度，保证病人的充分休息与睡眠 10戒烟戒酒，不要用热水洗脸、洗头、洗脚或热水浴 11饮食应忌辛辣刺激性食物，同时要保持大便通畅,
