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1、急性化脓性腹膜炎 (acute suppurative peritonitis),新乡医学院一附院,腹膜的解剖生理:,腹膜分为相互连续的两部分 壁腹膜 脏腹膜 腹膜腔：即腹腔(男/女)，最大体腔，分为 大腹腔 小腹腔 两者经网膜孔相通,大网膜 丰富的血液供应 大量的脂肪组织 包裹、填塞病灶炎症局限，修复病变和损伤,血供:,动脉：肋间动脉和腹主动脉的分支 静脉：回流入下腔V和门V 门V或下腔V循环受阻时，腹腔内可积聚大量液体，发生腹水,神经的支配：,壁层神经：肋间神经和腰神经的分支， 属躯体神经系统 脏层神经：来自迷走神经和交感神经 属植物神经系统 膈肌周边部分腹膜受刺激在邻近体壁感觉出来；膈肌
2、中心部分的腹膜受刺激，通过膈神经的反射，可引起肩部牵涉性痛或呃逆。称膈肌腹膜刺激征,腹膜的生理作用有：,1.润滑作用 2.吸收和渗出作用 3.防御作用 4.修复作用,第一节 急性弥漫性腹膜炎,一、基本概念： 由于物理、化学、生物性刺激物作用于腹膜，使腹膜充血、水肿、渗出，局部表现为腹膜刺激症状，全身表现为中毒症状。,二、腹膜炎的分类,1按病因分：细菌性 非细菌性：胆汁性 血性 2按发病机理 原发性 继发性 3按病变范围 局限性 弥漫性 4按病理 急性 亚急性 慢性,三 病因学 （一）继发性腹膜炎病因学,腹腔内脏穿孔 腹部损伤致内脏破裂 腹内脏器炎症的扩散 手术感染,3腹内脏器炎症的扩散 急性阑
3、尾炎、急性胰腺炎 女性生生殖器官的化脓性炎症或产后感染 绞窄性肠梗阻 肠系膜血管血栓形成、动脉栓塞 4手术感染 术中污染腹腔 胃肠道手术缝合或吻合口漏 前、后腹壁的严重感染,继发性腹膜炎病原菌,多为混合感染，系消化道的常驻细菌 最常见为大肠杆菌，其次厌氧类杆菌、链球菌、变形杆菌等。 毒性剧烈。 临床表现：急、危、重。 葡萄球菌：手术污染致腹膜炎的主要病原菌。来自与皮肤。此种感染很少见。,（二）原发性腹膜炎的病因,亦称自发性腹膜炎，少见占2，多见于小儿，尤10岁以下女孩；菌血症、败血症的并发症；血培养(+) 病源菌多为溶血性链球菌或肺炎双球菌或大肠杆菌。 途径：血行播散，上行性感染，直接扩散，透
4、壁性感染,四、病理生理,腹膜炎的发生 细菌侵犯 消化液刺激腹腔 (胃、肠液胰液、胆汁),腹膜充血水肿失去光泽 大量的渗出液清晰浆液性 巨噬细胞、中性粒细胞 坏死组织、细菌 凝固的纤维蛋白 渗出液浑浊而成脓液,以大肠杆菌为主的脓液：黄绿色、稠厚并具有粪便样臭味，在诊断上有特殊意义。 溶血性链球菌的脓液：稀薄无臭味，是诊断的重要依据。,取决于2方面 1病源菌的性质、数量和时间 2机体的抵抗力 局限性 轻：抵抗力强、痊愈。 腹膜炎 重：脓肿形成。 弥漫性 轻：强好转。 腹膜炎 重：腹腔大量渗液大量吸收， 中毒性休克。,（二）腹膜炎的预后：,并发症：,全身性并发症 缺水、电解质紊乱、酸碱平衡失调 麻痹
5、性肠梗阻 严重的腹胀 感染中毒 心肺功能障碍 衰竭死亡,腹部并发症 腹腔脓肿 腹腔粘连粘连 性肠梗阻,局限性脓肿：脓液积聚在膈下、肠袢间、髂窝等形成 休克：缺水、电解质紊乱、血浆蛋白减低、贫血；发热、呕吐、肠道内大量积液血容量；腹膜吸收毒素。 麻痹性肠梗阻：肠管浸泡在脓液中，高度水肿，肠腔内充满液体和气体，肠蠕动减少甚至消失。 心肺功能障碍死亡：肠管膨胀腹胀、膈肌上升影响心肺功能循环和气体交换都受一定障碍加重休克。,五、腹膜炎的临床表现,腹膜炎的发生 可突发亦可逐渐发生 症状： 腹痛：最主要症状 腹痛的特点：持续性(化学、机械、缺血） 恶心、呕吐：反射性、麻痹性肠梗阻 发热：体温与脉搏的关系
6、感染中毒：,腹部体征:,视诊：腹式呼吸减弱或消失，腹胀 触诊：腹膜刺激征腹部压痛、反跳痛：腹肌紧张： “木板样”强直，腹胀加重病情恶化 叩诊：叩痛、气腹征、移动性浊音 听诊：肠鸣音减弱或消失 直肠指检：,六、 辅助检查,1. 白细胞记数及中性粒细胞比例增高，涂片可见中毒颗粒。 2. 腹部立位平片：小肠普遍胀气并有多个小液平，是肠麻痹征象，胃肠道穿孔时，多可见膈下游离气体。,3. B超检查：显示腹腔内有不等量的液体，可在B超下引导腹腔穿刺抽液或腹腔灌洗帮助诊断。 4. CT：对腹腔内实质性脏器病变诊断帮助较大。,七、腹膜炎的诊断,确定是否是腹膜炎 根据腹痛病史、结合典型体征、化验检查、X线检查不
7、难诊断 明确引起腹膜炎的病因 与治疗的决定有密切关系 诊断性腹腔穿刺：穿刺液的鉴别诊断见表 诊断性腹腔灌洗 剖腹探查：及早发现和处理原发病灶,八、腹膜炎的鉴别诊断,内科疾病 急性胃肠炎、中毒性痢疾、肠伤寒等 胸膜炎、大叶性肺炎、心绞痛 外科疾病 泌尿系结石 机械性肠梗阻 轻型胰腺炎,九、腹膜炎的治疗,（一）治疗方法的选择 非手术指征：须严密观察 原发性腹膜炎或盆腔炎 病情较轻 或超过24小时且腹部体征已减轻或有减轻趋势 或伴有严重心肺疾病等,非手术疗法,体位：无休克宜取半卧位 禁食水、胃肠减压：减少漏出，减轻腹胀 纠正水电解质紊乱 抗生素的应用 补充液体、热量、蛋白、输血 镇静、止痛药物的应用
8、原则 给氧,病情严重、非手术无效 腹腔内病变严重者 腹膜炎重，无局限趋势而病因不明 病人一般情况差、腹腔积液多、肠麻痹重或中毒症状明显尤其有休克表现者 短期非手术治疗无效或加重者,手术指征：,手术疗法,处理病灶尽量彻底 彻底清理腹腔 安放适当引流,处理病灶尽量彻底,切口选择 去除病因是手术治疗的主要目的，但在病人情况危急时，原则上应根据病人能耐受的程度对病灶进行处置，不能只强调处理彻底而危及病人生命，对原发病灶要根据需要。,处理病灶尽量彻底,坏疽的阑尾或胆囊：应予切除，情况不允许只做腹腔引流或胆囊造口等，以后二期手术 坏死肠段：切除，情况不允许可做坏死肠段外置术 胃十二指肠溃疡穿孔：胃大部切除
9、术等较彻底手术或穿孔修补 未发现病灶时，应考虑原发性腹膜炎,返回,尽可能吸尽腹腔内脓液，清除腹腔内的食物残渣、粪便、异物等，以消除病因去除后腹腔内继续存在的感染源 脓液常积聚于原发病灶周围、膈下、两侧结肠旁沟及盆腔内，用负压吸引器吸出或用纱布拭去 腹腔清洗：腹腔污染较广泛、严重者如结肠穿孔、破裂；比较局限而且较轻不宜用避免感染扩散,返回,清理腹腔必须彻底,适当安放引流,目的：使腹腔内继续产生的渗液通过引流物排出体外使残存的炎症得到控制、局限和消失，防止腹腔脓肿的发生 常用引流物： 烟卷引流、橡胶管、硅胶管、双腔负压引流管、三腔负压冲洗引流管 引流位置：病灶附近，盆腔底部,安放引流适应症：,坏疽
10、病灶未能切除或有大量坏死组织未能清除时； 为预防胃肠道穿孔修补等术后漏 腹腔内有渗血、渗液 有局限性脓肿,原发性腹膜炎的治疗,诊断已明确，先采用非手术疗法，其措施同继发性腹膜炎 如非手术疗法无效，病情恶化或诊断上不能排除继发性腹膜炎，应及时剖腹探查。如肯定为原发性仅作腹腔引流即可，有时须引流双侧下腹部及盆腔,表 腹腔穿刺液的鉴别诊断(1),表 腹腔穿刺液的鉴别诊断(2),表 腹腔穿刺液的鉴别诊断(3),返回,非手术治疗-半卧位,半卧位的好处： 体位引流，防止大腹腔的脓液流入小腹腔 半卧位膈肌下降呼吸循环得以改善 腹腔腹膜吸收力强，盆腔差，脓液积聚盆腔减少吸收、中毒 盆腔空间大，腹膜刺激小，减轻
11、疼痛 盆腔脓肿便于引流,返回,非手术治疗-补液,体液占体重 男性占60% 女性占55% 分为 细胞内液（40%） 细胞外液（20%）,细胞外液分别位于 血浆（5%） 组织间液（15%） 第三间隙液（1%） 包括（脑积液胸腹膜腔液消化道液关节腔液和淋巴液）,腹膜炎时腹膜腔内大量渗液，消化道内大量积液，不能进食而致严重缺水 、电解质紊乱,返回,第二节 腹腔脓肿,急性腹膜炎局限后，脓液未被吸收，为腹腔脏器、肠系膜或大网膜及其间的粘连所包围，形成腹腔脓肿，以膈下及盆腔为多见，有时也存在肠间或腹腔其他部位,膈下脓肿,脓液积聚在膈肌下，横结肠及其 系膜以上-膈下脓肿,病因与病理,平卧最低 膈下腹膜淋巴网丰
12、富，故感染易于引向膈下，膈下脓肿可以因体内任何部位的感染而继发。大部分为腹腔脓性感染的并发症。,临床表现,明显的全身症状 腹部手术或腹膜炎后持续高热，持张热 盗汗、乏力、纳差、消瘦、全身不适 局部症状 肋缘下、剑突下持续钝痛，肩颈部放射痛，呃逆,急性腹膜炎或腹内脏器炎症，或腹部手术后出现发热、腹痛者应想到。 1X 线征象： 患者膈肌升高，活动度受限或消失； 肋膈角模糊或有积液，气液平； 左侧膈下脓肿见胃受压移位。 2. BUS： 液平；引导穿刺，小的脓肿吸脓 3. CT / 同位素扫描：定位,诊 断,治疗,膈下脓肿较小时，非手术治疗或穿刺吸脓，可使脓肿消失，应用抗生素、中药、腔内注入抗生素、支
13、持疗法 较大脓肿具有较重的症状时必须及早手术引流，因其可产生严重的并发症：穿破膈肌引起脓胸，穿入腹腔再次引起弥漫性腹膜炎，穿破附近血管引起大出血等，危及生命 手术引流脓肿：须按照脓肿的确切部位选择适当的切口和途径,力求避免污染胸腔和游离腹腔,膈下脓肿常用之手术引流途径：,经前肋缘下部引流是最常用之途径。优点是此途径较安全，缺点是膈下脓肿多数偏高偏后，从前壁引流不易通畅，目前加用负压吸引可弥补其不足。对位置较前的脓肿，此手术进路最为理想。,经后腰部引流途径：此途径适用于左右膈下靠后部的脓肿，即使是右肝上间隙靠后的脓肿，也可采用此引流途径。,方法是在局麻下沿第十二肋做切口，在骨膜下切除第十二肋，平
14、第一腰椎棘突平面横行切开肋骨床，然后进入腹膜后间隙，用粗针穿刺找到脓腔，再用手指插入脓腔排脓。手术尽可能在直视下进行，避免误入胸腔。,经侧胸部引流：适用于右肝上间隙的高位膈下脓肿，此途径须经过胸腔肋膈角部分，除非原有胸膜疾病此处已粘连闭合，否则均应分二期进行。第一期在侧胸部第8或第9肋处作切口并切除一小段肋骨直至胸膜。然后用碘仿纱布和酒精纱布填塞伤口，使引起周围粘连一周后再行第二期手术时即可在穿刺定位后，切开已粘连的胸腔肋膈角，直达脓肿置管引流。,盆腔脓肿,系腹腔化脓性感染的后果。常见原因如阑尾炎穿孔及其他原因引起的弥漫性腹膜炎或局限性腹膜炎，炎性渗液或脓液积聚于盆腔而形成，且其处于腹腔最低位
15、。盆腔腹膜面积较小、吸收毒素能力较低，因此其全身中毒症状常较轻而局部症状相对显著,临床表现,腹膜炎过程中，体温弛张不退或下降后又复升高，脉速等全身症状 典型的直肠或膀胱刺激症状，如里急后重，大便次数多而量少，粘液便，小便频繁甚至排尿困难,临床表现,体征：腹部无阳性发现，直肠指诊往往有触痛的肿块，向直肠内膨出，有囊性感，在已婚妇女做盆腔检查，以鉴别为盆腔炎性肿块还是脓肿。直肠检查时炎性包块不膨向直肠腔内，界限不清，但脓肿早期可有此现象。女性病人后穹隆穿刺抽脓，有助于诊断，甚至作为治疗措施。B超可确定有无脓肿。,治疗,盆腔感染尚未形成脓肿时，选用适当抗生素，热水坐浴会阴部理疗，使炎症消散 直肠指诊有明显波动肿块，切开引流 直肠前壁穿刺抽脓后，横形小切口，放引流管 已婚妇女，脓肿向阴道突出者，经阴道后穹隆切开引流,肠间脓肿,脓液被包围在肠管、肠系膜与网膜之间，可形成单个或多个大小不等的脓肿，由于脓肿周围有广泛的粘连，常伴发不同程度的粘连性肠梗阻；如脓肿穿八肠管或膀胱，则形成内瘘，脓液随大小便排出。临床表主要为一般化脓性感染症状。有不同程度腹胀或不完全肠梗阻征象。腹部可扪及具有压痛的肿块。X体检查发现肠壁间距增宽及局部肠袢积气。超声检查对发现深在脓肿有帮助。诊断明确，非手术治疗无效时，应考虑腹部探查并行引流。,谢谢！,15937304213,
