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1、中山大学附属第六医院临床医学规培教案教 课程名称 规培（冠心病） 授课教师 2016年8月教案培训内容 临床技能：冠心病诊疗常规授课教师职称授课方式临床教学授课对象：规范化培训轮科医师 授课地方：心血管内科病区授课时间教材名称及版本1. 住院医师规范化培训内容与标准（试行）国家卫生与计划生育委员会 编2. 心脏病学（第5版） 陈灏珠3.实用内科学（14版） 陈灏珠 林果为 王洁耀一、教学目的与要求： 1掌握冠心病的危险因素与分型。2掌握心绞痛的发病机制、临床表现（含分型）；诊断与鉴别；3掌握心肌梗塞的发病机制、临床表现、诊断与鉴别。心电图和血清心肌酶学改变的重要价值；急性心肌梗塞的并发症；急性
2、心肌梗死泵衰竭的Killps分级 。4、熟悉心绞痛与急性心肌梗塞的治疗原则与方法；不稳定型心绞痛的处理原则；冠心病的预防措施。5、了解冠心病的介入治疗的指征及方法的进展；心绞痛严重程度的分级二、教学内容：冠心病（CHD）(Coronary Atherosclerotic Heart Disease)CHD是指冠状动脉粥样硬化，使管腔狭窄、闭塞，致心肌缺血、缺氧引起的心脏病。它和冠状动脉功能性痉挛一起，统称为冠状动脉性心脏病。简称冠心病。亦称缺血性心脏病（Ischemic Heart Disease）一、病因1、冠脉发生AS：五高高血脂、高血压、高血糖、高年龄、高体重。2、冠脉痉挛：冠脉无论有无
3、AS病变，都可发生痉挛3、其它：冠脉炎症、创伤、畸形等引起的冠脉狭窄均可引起，但少见。4、冠脉易发生AS的原因：物理因素、营养方式二、CHD的分型WHO（1979）CHINA原发性心脏骤停型无症状型冠心病心绞痛型心绞痛型心肌梗塞（死）型心肌梗塞（死）型心力衰竭型缺血性心肌病型心律失常型猝死型 注：（1）冠心病分型的优点与局限性（2）急性冠状动脉综合症（ACS）：包括UAP、STEMI与NSTENI。STEMI主要由于红色血栓所致的冠脉完全性闭塞NSTEMI主要由于白色血栓所致的冠脉非完全性闭塞三、受累冠脉的病变判断（冠脉造影）1、国际上惯用狭窄直径表示：以邻近狭窄段近端和远端的“正常”血管的直
4、径100%为指标。 狭窄直径减少50%面积减少75%可代偿，不发生运动后缺血 狭窄直径减少70%面积减少90% 运动可诱发心肌缺血 狭窄直径减少90%面积减少99% 引起静息冠脉流量的下降2、病变表现：狭窄最常见（同心性、偏心性）；完全阻塞；串珠样改变；痉挛等。3、受累冠脉：LADRCALCXLM；近端重于远端，主支重于分支。受累冠脉可以是单支、双支及三支病变。分支病变归属于主支病变统计。“肌桥”：收缩期冠脉被压迫狭窄，舒张期恢复正常。曾认为“肌桥”系良性正常变异，不会引起心肌缺血。近年有报道，肌桥与心肌缺血、心绞痛有关。“侧支循环”：造影显示的侧支循环见于冠脉有严重狭窄或闭塞时。侧支循环可保
5、护心肌。对于心梗患者，良好的侧支循环预示梗塞区有存活心肌。心绞痛 Angina Pectoris APAP是 冠脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血缺氧引起的一组临床症侯群。其特点：突发性胸痛，时间短暂，休息/含硝酸甘油可缓解。除CHD外，重度主狭、主闭、IHSS等均可引起AP。（一）发病机理心肌耗氧量=冠脉灌流量血氧摄取率决定心肌耗氧量的因素：心率、心肌收缩力、室壁张力。决定冠脉流量的因素：主动脉舒张压、心室舒张时间、冠脉循环阻抗。静息：心肌摄取氧6575%，其它组织10-25%运动：冠脉扩张，灌流量达静息时的6-7倍冠脉的储备力发生AS的冠脉，储备力血流量只能满足静息时血供心肌负苛增加时需血
6、供血平衡被打破AP冠脉痉挛、循环血量锐减、血氧饱和度过低供血90%）所致。3）斑块的形态学趋向不稳定，易破裂出血而继发血栓形成，造成局部不全栓塞，血栓在体内呈动态变化。“薄皮大馅饺” “偏心分布” 无血管重构或呈“负向重构内向性重构、缩窄性重构”“血管呈正性重钩是易损斑块重要标志”（稳定型与不稳定型可互相转化）新近发生的AP：属首次发病，病程2.5cm，最常见。NQMI（非透壁性心梗）：内膜下心梗（累及RCALCXLM（受累依次递减）（三）临床表现1、先兆：约5080%的病人有先兆。以初发型、不稳定型、变异型、中间综合征最重要。先兆应按心梗处理。2、症状：（1）疼痛：AMI是最早、最突出的表现典型非典型：部位不典型（腹痛、咽痛）、无痛性心梗（DM多见）。（2）低血压与Shock：常于起病后数小时-1周 低血压状态：仅血压下降 Shock：提示梗面积大于40%，预后很差。（3）心律失常：见于75-95%的患者，以起病后的24小时内最多见。 前壁梗塞易发生室性心律失常。若发生AVB，提示LAD栓塞使His束远端受累引起低位AVB，易发生Admos-Stokeys。 下壁梗塞易发生AVB，因60%的人是右冠优势型。所以，下壁梗塞引起的AVB多为RCA栓塞使His束近端受累致高位AVB，
