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1、市妇幼保健院 2014年1月,气管插管术 Tracheal Intubation,主要内容-气管插管,概念、目的及作用 重要性 适应症、禁忌症 器械准备 操作步骤、技巧 效果判断 并发症 知识测试,概念-气管插管术,是通过口(口腔气管插管) 或鼻(鼻气管插管) 经咽、喉 将特制的导管 插入气管内的技术,目的及作用,建立人工气道、进行人工通气最好方法 便于清除呼吸道分泌物 维持气道通畅,减少气道阻力,保证有效通气量 为给氧、加压人工呼吸、气管内给药提供条件,为什么要学 气管插管术?,重要性-气管插管术,既往,是麻醉科的一项专业操作技术。 对呼吸衰竭及呼吸与循环骤停患儿, 简单人工呼吸及胸外按压,
2、难以挽救生命。 最短时间内,建立和确保通畅的气道(Airway),是所有急救措施的首要步骤。 广泛应用在急诊科、 麻醉科、各种、各种病房及院外的各种急救现场。 每位临床医师都应当掌握。,重要性-气管插管术,气管插管与机械通气普遍应用于危重儿, 是救治呼吸衰竭以及呼吸与循环骤停的 重大进展。 是我国急救医学发展的一个里程碑。,儿科医生 对气管插管术的掌握和运用, 是降低我国危重患儿, 特别是5岁以下儿童 死亡率 的 关键,适应症-气管插管术,1. 重度窒息或呼吸心跳骤停,需心肺脑复苏者; 2. 上呼吸道严重梗阻致通气功能障碍,如急性喉炎、会厌炎等; 3. 严重呼吸功能障碍、急性呼吸衰竭需人工通气
3、者; 4. 严重循环衰竭、休克、心功能衰竭需要人工通气支持者; 5. 中枢神经系统疾病致呼吸功能障碍或呼吸道阻塞,需人工呼吸支持者; 6. 神经肌肉疾病致呼吸肌麻痹者,如格林-巴利综合征; 7. 哮喘持续状态经内科治疗未能控制,有严重缺氧和/或二氧化碳潴留;,适应症-气管插管术,8. 气道内分泌物过多,不能自行咳出者; 9. 误吸(奶汁、胃内容反流、新生儿胎粪吸入)、 大咯血急救; 10. 各种全麻或静脉复合麻醉者; 11. 需要气管内注入肺表面活性物质; 12. 膈疝。,禁忌症-气管插管术,喉头水肿、炎症、喉头粘膜下血肿,咽喉部烧灼伤、肿瘤或异物者,主动脉瘤压迫气管者,颈椎骨折、脱位者。,喉
4、水肿、气道急性炎症时,禁忌气管内插管 对胸主动脉瘤压迫气管以及严重出血素质的病人,应百倍谨慎地行气管插管,尽量挑选柔软稍细导管,轻柔操作,避免呛咳、挣扎,器械准备-气管插管术,1. 喉镜(含电池、灯泡) 2. 气管内导管三条:标准的、0.5cm 3. 导管管芯或插管探条 4. 开口器及经鼻插管钳 5. 气管内、口腔内吸痰管,吸引装置 6. 听诊器 7. 复苏气囊、简易呼吸器、氧源、胶布等,喉镜镜片类型、型号 检查光源及亮度,喉镜镜片:类型及型号选择,气管导管:型号选择,型号-气管导管,导管的标号有两种: 导管内径(ID)标号,每号相差0.5mm 法制F标号,为导管的外周径 F=导管外径(mm)
5、3.14 每号相差2F (14、16、18 ) ID=F/4,型号-气管导管,简易计算法: 2岁以上小儿: 导管内径(mm)=(年龄/4)+4 估算法: 气管导管外径外鼻孔径小指末节直径 (因鼻孔大小与环状软骨处相等),类型及特征-气管导管,分有无套囊 分有肩管与无肩管 无肩管:气管导管上下直径一致 有cm标记和声带线:有助于辨认导管深度 无菌,一次性使用 不透X射线,类型选择-气管导管,5岁以下,或导管内径5.5mm,一般不用套囊 (1)小儿声门下呈漏斗状,插管后多不易漏气; (2)内径相对较大,可减少气道阻力; (3)气道压力升高时可漏气,作用于气道的压力 小,减少拔管后粘膜水肿的危险性。
6、 成人及8岁以上年长儿选用带套囊的导管,插管前准备,先行吸氧 听诊了解两肺呼吸音情况 检查用物是否齐全合用 导管内插入金属管芯 芯头不可超过管端,打个安全折 推上喉镜镜片,检查喉镜灯是否明亮,步骤-气管插管术,第一步:摆正位置 第二步:左手持喉镜 第三步:插入喉镜,暴露悬雍垂 第四步:上提喉镜,显露会厌 第五步:寻找解剖标志声门和声带 第六步:插入导管 第七步:撤出喉镜 整个操作,时间不超过20秒,摆正位置-步骤一,操作者:站在病人头侧 病人:稳定病人头部在“鼻吸气位” 病人仰卧,鼻吸气闻香时头向后仰 使口、咽、气管置于一条轴线上 必要时可在病人肩背部或颈部垫一小枕 3岁以下婴幼儿不必垫高头部
7、,鼻吸气位,若过度后伸,可能损伤小婴儿气管,或使气道闭塞,左手持喉镜-步骤二,左手持喉镜 无论左势还是右势 拇指与食指、中指、无名指持镜柄 镜片朝前 小指靠在病人颏部提供稳定性,左手持喉镜,插入喉镜-步骤三,使病人张口 喉镜镜片沿着舌面滑入 (或从右口角插入,把舌推向口腔左边) 勿伤及牙龈、牙齿 暴露咽喉区,可见悬雍垂 推进镜片直至其顶端刚超过舌根 达会厌软骨谷(舌根与会厌之间),上提喉镜-步骤四,镜柄与水平面呈45,提起整个镜片 将整个镜片平行朝镜柄方向移动 显露会厌 不可上撬镜片顶端 不可用门齿或牙龈作支点,做旋转动作 再略上提整个镜片,使会厌软骨抬起,寻找解剖标志-步骤五,会厌软骨抬起后
8、,即可显露声门和声带 声带看起来象声门两侧的垂直条纹 或像反向的字母“V” 镜片的顶端在会厌谷 会厌在上方,下方是声门 声门以下是食道,寻找解剖标志,插入导管-步骤六,声门暴露后,右手以握笔式手势持气管导管(一般插有金属管芯) 沿着口腔右侧进入导管,弧面朝上 喉镜直视下,对准声门裂 声门张开时,将管子轻柔地推入 导管上的声带线达声门水平,撤出喉镜-步骤七,右手将管子固定于患儿口角 左手小心退出喉镜镜片 如有金属管芯,左手拔出 (气管旁垫牙垫) 固定导管 (用注射器向气囊内注入适量的空气, 一般为3-5ml),最关键步骤-气管插管术,暴露悬雍垂 显露会厌 显露声门 完成以上三个步骤,气管插管成功
9、了95%,技巧-气管插管术,如声门未完全暴露,也可将会厌挑起 操作者用自己的左手小指或由助手的食指,将患儿环状软骨稍用力下压 可使气管下移有助于看到声门 声门有分泌物,用棉签卷出或吸出可改善视野 如声门关闭,等待其开放;或助手在胸外按压的部位,向脊柱方向快速按压1 次,促使呼气产生,声门张开,喉镜位置不正确的原因及处理,导管管端正确位置-气管插管术,导管管端应置于声门与气管隆凸之间 接近气管中点 以位于T2下缘至T3上缘之间为佳 直接观察到导管由声门穿过 导管声带线与声带水平吻合,插管深度-气管导管,插管深度-气管导管,唇-端距离(cm) (上唇至气管导管管端): 新生儿:体重+6 儿童:12
10、 + (年龄/2) 经鼻长度(cm)=0.21身长(cm) 鼻尖至耳垂+4-5cm(小儿2-3cm) 鼻尖至耳垂前鼻孔至咽喉腔 男性:门齿不超过22cm; 女性:21cm。,确定导管位置正确的方法,接复苏囊正压通气,胸廓明显抬举,起伏对称 双肺呼吸音一致,尤其是腋下 胃部无呼吸音,无胃部扩张 患儿不能发音,呼气时导管内有雾气 (导管在气管内,但不说明管尖在气管中部) 心率、肤色和反应好转 如摄胸片,管端深度应平第二胸椎,气管隆凸以上,确定导管位置正确的方法,如一侧呼吸音过强 一般为插管过深,应退出一点再听 插管过深误入右主气管为最常见错误,远多于插管过浅,X线确认-气管插管术,正确 不正确,导
11、管可能未插入气管的状况,患儿能发音 进行正压人工呼吸,患儿仍紫绀及心动过缓 每一次正压人工呼吸时无对称性胸廓运动 未听到良好的双肺呼吸音 可见腹部膨胀,听到胃内有嘈杂声 导管内无雾气 CO2检测器未发现呼出CO2,判断插管的正确位置,位置正确 不正确 两肺呼吸音 正常 无呼吸音(上腹部胃泡音 或右肺呼吸音左肺) 胸廓起伏 正常 不起伏 呼气时管内 有雾气 无 紫绀 改善 无改善 心率 恢复 不恢复 呼出气CO2检测 阳性 阴性,注意事项-气管插管术,插管前及试插间歇期间,应用复苏囊面罩加压给氧 插管时动作迅速,轻柔,以免损伤组织 撤出喉镜时注意右手固定好气管导管于患儿口角 吸痰时,每次不应超过
12、15秒 吸入气体应湿化,以防分泌物粘稠 打开氧气 导管剪短可减少死腔通气 严格无菌操作,判断是否堵管或脱管,肤色不好; 氧饱和度下降; 胸廓抬举不好; 通气时双肺未闻明显呼吸音; 患儿有呻吟、哭声或咳嗽声;(脱管) 胶布松脱,口腔外气管长度增加。(脱管),气管插管并发症,气管插管即时并发症 气管导管留置期间的并发症 气管拔管时的并发症 拔管后并发症,气管插管即时并发症,插管时动作粗暴可致牙齿脱落 损伤口鼻腔、咽喉引起粘膜出血、软组织损伤 用力过猛尚可造成下颌关节脱位 有时由于迷走神经过度兴奋而产生心动过缓、心律失常,甚至心跳骤停;有时会引起血压剧升 气管导管误人食管 插管过深误入支气管内,气管
13、导管留置期间的并发症,气管导管梗阻 导管脱出,小儿多见。 导管误人单侧主支气管 呛咳动作 支气管痉挛 吸痰操作不当,气管拔管时的并发症,喉痉挛 拔管后误吸胃内容物或异物 堵塞 拔管后气管萎陷,拔管后并发症,咽炎、喉炎 喉水肿或声门下水肿 声带麻痹, 一般78周多可恢复声带功能 上颌窦炎, 多发生在经鼻插管后 肺部感染 气管狭窄,是最严重的延迟并发症,联合导气管,知识测试,气管插管的适应症有那些? 气管导管的型号选择? 气管插管的深度是多少? 气管插管的关键步骤? 确定导管位置正确的方法 ? 插管时应注意那些问题?,英语俱乐部,Tracheal Intubation Tongue Uvula Epiglottis Vallecula Vocal Cords Arytenoid Cartilages Piriform Sinuses,THANK YOU,2009-3-25,