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1、神经肌肉接头疾病与肌肉疾病 neuromuscular junction and muscle disease,ADD YOUR COMPANY SLOGAN,Y O U R S I T E H E R E,吉林大学第一医院 神经内科 邢英琦,2006级五年制,神经-肌肉接头疾病是指神经-肌肉接头间 （neuromuscular junction，NMJ）传递障碍所引起的疾病。 肌肉疾病是指骨骼肌本身病变引起的疾病,概 述,神经肌肉接头结构示意图,1. 神经-肌肉接头病变,发病机制,氨基糖甙类药物 Lambert-Eaton综合征 肉毒杆菌中毒 高镁血症 有机磷中毒 美洲箭毒 重症肌无力,突
2、触 前 膜,突触间隙,突触后膜,Ach合成和 释放减少,阻碍Ca2+进 入神经细胞,乙酰胆碱酯酶活性下降,与AchR结合,产生AchR-Ab,2. 肌肉疾病 肌细胞膜电位异常 周期性瘫痪 强直性肌营养不良症 先天性肌强直症 能量代谢障碍 线粒体疾病 肌细胞膜病变 肌营养不良、先天性肌病、炎性肌病,重症肌无力 （ Myasthenia gravis，MG ）,MG是一种神经肌肉接头处传递障碍的获得性自身免疫性疾病。 临床特征是部分或全身骨骼肌病态疲劳，活动后加重，休息或用抗胆碱酯酶药物治疗后症状减轻。,概 念,MG是由于神经肌肉接头突触后膜乙酰胆碱受体（AChR）被自身抗体破坏所致的自身免疫病。
3、 电鳗鱼放电器官纯化的AchR,依据-1,实验性MG模型,兔血清 突触后膜 免疫荧光,病因与发病机制（etiology and pathengensis）,8090的MG患者血清可产生AChR-Ab 患者血清输入小鼠可产生类MG症状和 电生理改变 80%胸腺肥大，1020%胸腺瘤 常合并其他自身免疫病如甲亢、甲状腺炎、 系统性红斑狼疮、类风湿关节炎,依据-4,依据-5,依据-3,依据-2,AChR-Ab + AchR AChR大量破坏,补体介导,细胞膜溶解作用,突触后膜传递障碍,肌无力,胸腺瘤 胸腺增生,MG的发病机制,综上,变化不明显，有时可见肌纤维凝固、 坏 死、肿胀。可见“淋巴溢”,肌纤
4、维,突触间隙加宽，突触后膜皱褶稀少和变浅，免疫电镜可见突触后膜上有免疫复合物沉积，突触后膜崩解等 80的MS患者有胸腺淋巴滤泡增生， 生发中心增多，10%-20%合并胸腺瘤,胸腺,神经肌 肉接头,病 理 Pathology,MG神经肌肉接头处电镜显示图,图1 正常人的NMJ结构 图2 MG患者NMJ的结构,发病率：为0.55/10万，患病率10/10万 发病年龄：任何年龄均可发病，有两个高峰： 2040岁 女性多见 4060岁 男性多见 多合并疾病：胸腺瘤 诱因：感染、精神创伤、过劳、妊娠、分娩等 （也可诱发重症肌无力危象）,临床表现 Clinical manifestation,1受累骨骼肌
5、病态疲劳：症状波动，晨轻暮重 2受累肌肉分布： （1）首发症状：常为眼外肌麻痹 （2）受累肌肉分布：90%以上有眼外肌麻痹，面肌、咀嚼肌、延髓肌、颈肌、呼吸肌和膈肌、肢体肌肉 特点：眼内肌不会受累 膀胱括约肌和平滑肌不会受累 感觉正常,MG的临床特征,3MG危象：指呼吸肌受累时出现咳嗽无力甚至呼吸困难，需要呼吸机辅助通气 是致死的主要原因 肺部感染和手术可诱发危象 情绪波动或系统性疾病可使症状加重 4胆碱酯酶抑制剂治疗有效 5病程:多隐袭起病，病程波动，缓解与复发交替 多数病例迁延数年至数十年，靠药物维持 少数病例可自然缓解，多在起病后2-3年 偶有亚急性起病，进展较快，预后差,临床分型,1成
6、年型（Osserman分型） 型（眼肌型）：仅眼肌受累 A型(轻度全身型):无危象，对药物敏感 B型(中度全身型):骨骼肌和延髓部肌肉严重受累 无危象，对药物敏感性欠佳 型(急性重症型):首次症状出现数周内达高峰，危象， 药效差，胸腺瘤高发，死亡率高 型（迟发重症型）：两年以上的进展期 型（肌萎缩型）：肌无力伴肌萎缩 2儿童型 3少年型,诊断和鉴别诊断 Diagnosis and Differential Diagnosis,1疲劳试验（Jolly试验） 2抗胆碱酯酶药物试验 新斯的明试验：新斯的明1mg+阿托品0.5 mg im 20分钟肌力改善，持续2小时 腾喜龙试验（Tensilon）：
7、 3重复神经电刺激 4单纤维肌电图 5血清AChR-Ab浓度 6胸腺CT、MRI或X线断层扫描 7免疫指标,根据病史、受累骨骼肌病态疲劳、症状波动、晨轻暮重的特点，结合以下检查进行诊断。,1 Lambert-Eaton综合征：肌无力综合征 2 肉毒杆菌中毒 3 眼咽型肌营养不良 4 延髓麻痹 5 多发性肌炎,鉴别诊断,MG与Lambert-Eaton综合征鉴别要点,治 疗 Therapy,1药物治疗 （1）胆碱酯酶抑制剂：通过抑制胆碱酯酶的活性使释放至突触间隙的Ach存活时间延长而发挥作用 （2）肾上腺皮质激素： 通过抑制AChRAb生成，增加突触前膜ACh释放及促进终板再生、修复 （3）免疫
8、抑制剂：适用于高血压等不能用或不能耐受肾上腺皮质激素者 （4）免疫球蛋白：外源性IgG可使AChR抗体的结合功能紊乱而干扰免疫反应 （5）禁用或慎用药物：氨基甙类抗生素,2 胸腺治疗 胸腺切除：去除MG患者自身免疫反应的始动抗原 适应症：胸腺肥大和高AChR抗体者；胸腺瘤；年轻女性全身型；对抗胆碱酯酶药物反应差者。 胸腺放疗: 3 血浆置换:清除血浆中AChR-Ab及免疫复合物 适应症：危象和难治型MG,4危象的处理 概念： 指呼吸肌受累时出现咳嗽无力甚至呼 吸困难，需用呼吸肌辅助通气。 分型： 肌无力危象：抗胆碱酯酶药量不足 胆碱能危象：抗胆碱酯酶药物过量 反拗危象：对抗胆碱酯酶药物不敏感,
9、三种MG危象的鉴别和处理*,病史：感染、漏服药、庆大霉素,1小时内服药史、胆碱能中毒症状：瞳孔小、出汗、肌束颤动,危象的共同处理原则 一旦发生，立即气管切开，用人工呼吸器辅助呼吸！ 保持呼吸道通畅 积极控制感染 皮质类固醇激素和丙种球蛋白治疗 血浆置换 加强护理,MG的概念 MG的临床表现是什么？ 如何诊断MG，与Lambert-Eaton如何鉴别？ MG危象的概念、分类及治疗？,思考题,有上睑下垂的重症肌无力患者，还可能有的体征是,A瞳孔散大，光反射消失 B调节反射消失 C眼球向内、上、下运动受限，复视 D眼球震颤 E角膜反射消失,女性，28岁，双上睑下垂，复视2年。吡啶斯的明治疗症状一度缓
10、解。近期出现屈颈，抬头无力，四肢疲软，此病人属于重症肌无力的哪一型,A眼肌型 B全身型 C延髓肌型 D脊髓肌型 E肌萎缩型,重症肌无力的主要病理生理机制是,A乙酰胆碱释放量增多 B乙酰胆碱释放量减少 C乙酰胆碱受体数目增多 D乙酰胆碱受体数目减少 E乙酰胆碱抗体数目减少,35岁妇女，反复四肢无力3个月，咳嗽3天。肢体无力在午后和活动后加重，休息后或清晨起床时减轻。检查：双肺少量罗音，右侧上睑下垂，双瞳孔等大，四肢反射正常，感觉正常，疲劳试验阳性，下列哪项处理错误的？,A溴化新斯的明 B肾上限皮质激素 C卡那霉素 D硫唑嘌呤 E胸腺切除术,1一旦出现呼吸肌瘫痪，严重呼吸困难，立即气管切开，应用人
11、工呼吸器辅助呼吸 2根据危象类型治疗： 肌无力危象：加大抗胆碱酯酶药物剂量 胆碱能危象：停抗胆碱酯酶药物，待药物排除 后重新调整剂量 反拗危象：停抗胆碱酯酶药 3控制感染 4皮质类固醇激素和丙种球蛋白 5血浆置换 6加强护理、防治并发症,MG危象的处理,周 期 性 瘫 痪 Periodic paralysis,周期性瘫痪的概念 是以反复发作的骨骼肌迟缓性瘫痪为特征的一组肌病，发作时大多伴有血清钾含量的改变。 分型 低钾型 高钾型 正常血钾型 继发性周期性瘫痪部分病例合并甲亢、肾衰和代谢性疾病,病因和发病机制,是一种常染色体显性遗传病，致病基因位于1号染色体长臂（1q31），为编码肌细胞钙离子通
12、道基因突变而致病 我国以散发多见 饱餐、剧烈活动、注射胰岛素、肾上腺素、葡萄糖可诱发。导致钾进入肝/肌细胞合成糖原。,发病机制尚不清楚，普遍认为与钾离子浓度在骨骼肌细胞膜内、外的波动有关。 正常情况下，钾离子浓度在肌膜内高，外低。当两侧保持正常的比例时，肌膜才能维持正常的静息电位，才能为ACh的除极产生正常反应。 患者的肌细胞膜经常处于轻度的去极化状态，而且很不稳定，电位稍有变化即产生钠离子在膜上的通路受阻，从而不能传播电活动。,肌浆网空泡化。肌原纤维被圆形和卵圆形空泡分隔，空泡内含透明的液体及少数糖原颗粒。 电镜下可见空泡由肌浆网终末池和横管的扩张形成。 发作间期肌纤维间仍可见数目不等的小空
13、泡。,病 理,1年龄与性别 青壮年，男性多 2诱因 疲劳、饱餐、寒冷、酗酒、精神刺激 3症状 四肢软瘫，常由下肢开始，近端重于远端 4神智清楚、很少累及头面部肌肉，膀胱直肠括约肌功能不受累,感觉正常 5少数可累及呼吸肌、心律失常 6病程 数小时数日恢复，发作频率不等,临床表现,血清钾改变 发作时血清钾低至3.5mmol/l以下，最低可达12mmol/l 心电图 肌电图 电位时限短，波幅低，重者电刺激无 反应，膜静息电位低于正常。,辅助检查,根据典型的呈周期性发作的短时期的下运动神经元瘫痪病史，无意识障碍和感觉障碍，结合血钾及心电图改变即可确诊 需排除其它可能反复引致血钾降低的疾病 甲状腺功能亢
14、进 原发性醛固酮增多症 肾小管酸中毒 应用利尿剂、皮质类固醇，酒精中毒等,诊 断,格林巴利综合征 本病要点：病前感染史，四肢迟缓性瘫 多累及颅神经所支配的肌肉，腱反射减弱或消失，套状感觉减退，腰穿脑脊液蛋白细胞解离。 癔症 多发性肌炎,1.发作时口服10氯化钾或10%枸橼酸钾4050 ml 顿服,24h内再分次口服，一日总量为10g； 也可应用静脉补钾10%氯化钾1015ml 加入500ml生理盐水中缓慢静脉滴注； 2.对发作频繁者，发作间期可用钾盐1g，每日3次口服，或口服乙酰唑胺250mg每日4次，或螺内酯200mg，每日2次以预防发作；,治 疗,3.呼吸肌麻痹者应予辅助呼吸，严重心律失常的纠正； 4.病因治疗 继发性周期性瘫痪应积极治疗原发病，如甲状腺功能亢进等； 5.避免各种诱因，平时少食多餐，忌浓缩高糖类饮食，并限制钠盐。,21岁男大学生，白天参加运动会长跑比赛，饱餐后入睡，翌日晨起见四肢瘫痪，查血清钾降低，心电图出现U波，ST下降，可能的诊断是,A急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病 B脊髓出血 C低钾型周期性瘫痪 D急性脊髓炎 E癔病性瘫痪,Thank you!,
