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1、密 级： 学校代码：10075 分类号： 学 号：2008001034 医学硕士学位论文 脊穴点段针刺疗法对脑卒中患者运动 功能恢复的临床研究 学 位 申 请 人：陈 晶 指 导 教 师： 马玉琛 教授 学 位 类 别：医学硕士 学 科 专 业：中西医结合临床 授 予 单 位：河北大学 答 辩 日 期：二一一年十一月 Classified Index: CODE:10075 U.D.C: NO: 2008001034 A Dissertation for Master of Medicine The clinical study on functional recovery of the st
2、roke patients treated by JiXueDianDuan Acupuncture Candidate:Chen Jing Supervisor: Prof. Ma Yuchen Academic Degree Applied for: Master of Medicine Specialty: Clinical Studies of Integrative Medicine University:Hebei University Date of Accomplishment:November, 2011 摘 要 I 摘 要 目的：本研究通过对脊穴点段疗法在脑卒中患者运动功能
3、恢复方面的疗效进行观 察，旨在探索脑卒中恢复期运动功能康复的有效方法，探讨脊穴点段针刺疗法对脑卒中 恢复期患者运动功能恢复的疗效并探讨其作用机理，为脊穴点段针刺疗法的临床推广、 应用提供理论依据。 方法： 选取符合标准的临床观察对象， 按照随机分组的原则， 分为治疗组和对照组。 对照组的患者，给予西医康复及普通针刺治疗；对于治疗组的患者给予脊穴点段针刺治 疗及西医康复方案治疗。根据患者综合状况及功能状态作出初次评定，在治疗两个月后 再给予患者的功能状态进行一次康复评定，评定内容包括简化 Fugl-Meyer 运动功能评 定（FMA）、日常生活能力评定（BarthelIndex 评分）和美国国立
4、卫生院脑卒中评定表 （NIHSS）评定。用统计学软件对结果进行分析处理。 结果：两组治疗前 FMA、BI 评分、NIHSS 无明显差异(P0.05)；治疗后治疗组 FMA、 BI 评分、NIHSS 方面较对照组有明显差异(P0.05)； Treatment group and comparison group have significant difference with FMA、BarthelIndex、NIHSS after a month treatment (P230 或 舒张庄120mmHg 者，用硝普钠静脉点滴:收缩压180 或舒张压105 mmHg。如脑出血前 血压不高(如 1
5、20/80 mmHg) ，则降压达病前水平。 (3) 控制脑水肿，降低颅内压:脑出血后常引起脑水肿和颅内压增高，它们不仅影 响脑供血，而且可危及患者生命。因此，控制脑水肿和降低颅内压是脑出血急性期处理 的一个重要环节。 1) 高渗脱水剂如 20% 甘露醇 250 ml 静脉快速滴注.每天 2-4 次。与呋塞米(速 尿)合用，可增加疗效。输入 4h 后如尿量少于 250 ml ，要慎用或停用，并检查肾脏 功能。 10%甘油果糖 250 ml 静脉点滴，脱水效果较甘露醇缓和但较持久，特别适用于 第 1 章 综述 11 肾功能不全、合并糖尿病者。 2) 过度通气:只能间断和短期应用，维持 PCO2
6、于 25-30 mmHg ，不主张长期或持 续应用。研究证明，不当的通气不仅无好处，而且加重脑缺血。 3) 颅内压监测和脑室引流:颅内压监测有助指导脱水剂的应用， 特别适用于伴脑积 水者(如小脑出血)。在目前各种颅内压监测方法中，脑室内压监测最准确，且可根据需 要引流脑脊液，降低颅内压。 4) 类固醇激素：现不主张常规应用类固醇激素，对照研究证实激素对脑出血不仅 无益，反可增加并发症。 (4) 防治各系统并发症:肺和心血管并发症常是脑出血患者死亡的主要原因。因此 积极防治呼吸道阻塞和感染、心血管病和消化道出血、尿路感染、压(褥)疮、水电解质 紊乱等很重要。 (5) 止血剂:一般脑内动脉出血难以
7、药物制止，但对点状出血、渗血，特别是合并 消化道出血时，止血剂还是有一定作用。可酌情选用抗纤维蛋白溶酶剂。 (6) 对症处理:20%脑出血者有癫痫发作，特别是脑叶出血、合并蛛网膜下腔出血。 可选用抗癫痫剂如苯妥英钠、丙戊酸钠等。高热者物理和(或)药物降温。 1.2.4.2.2 外科治疗 25 传统上对高血压脑出血的治疗旨在挽救患者生命， 因此一般在内科治疗无效时方采 用外科治疗，患者多病情危重，病死率高和疗效差。近来，由于对脑出血病理的深入研 究，微刨外科技术的发展和应用，不少学者提出外科手术清除血肿和降低颅内压力，不 仅能挽救患者生命，而且能更好地保留和恢复患者的神经功能，改善生存质量。 (
8、1)手术指征:有争论。一般讲患者的一般情况、年龄、血肿的部位和大小是影响手 术指征的重要因素。另外，在决定手术与否时，还应向患者亲属和有关人员说明手术利 弊、可能发生问题，争取他们的理解和配合。 手术注意事项:利用 CT 和 MRI 定位，并选择血肿较近且避开功能区的穿刺点。 首次穿刺引流血肿应从血肿中心开始， 引流血肿量的 1/2-2/3 过多地追求清除“干 净“血肿或清除血肿周边的血块，易引起再出血。应用特殊血肿清除器械如机械抽吸 捣碎或切割、超声吸引、内镜等有利未液化血块请除，但应遵循相关注意事项。溶栓 剂应用有助溶解血块和血肿引流。溶栓剂给为液相和固相溶栓剂，前者包括链激酶和尿 激酶，
9、后者有组织纤溶酶原激活剂 rt-PA 、乙酰纤溶酶原链激酶激活剂复合物、重组单 河北大学医学硕士学位论文 12 链尿激酶、 重组葡激酶和重组链激酶等。 一般固相榕栓剂与血栓或血块有特殊的亲和力， 溶栓效果比液相溶栓剂好。 虽然 rt-PA 和重组葡激酶溶栓效果较重组链激酶好， 但它们 半衰期短，需反复给药，且价格昂贵。尿激酶半衰期短，大剂量应用易诱发出血。国产 重组链激酶具有高纯度、副作用小，比同类进口链激酶价格低廉的优点。华山医院神经 外科应用国产重组链激酶治疗高血压脑出血， 30 例患者排出血肿量 6-26ml ， 平均 13.5 ml，无再出血和过敏反应。 近来随着微侵袭外科的广泛应用，
10、高血压脑出血的微侵袭外科治疗显示其优越性， 国内外许多报告证实应用立体定向穿刺血肿，配合化学和物理溶栓或小骨窗开颅(直视 或内镜下)配合溶栓，不仅安全、有效，而且可降低病死率和提高康复率。可是上述报 告多为国外性或非对照研究。因此，高血压脑出血的微侵袭外料治疗的适应证、疗效判 断还需大组病例、前瞻性和对照研究的验证。 2) 开颅血肿清除:主要适用于合并早期脑疝者、小脑出血、原发出血病因不明者。 对于后者应探查血肿壁和四周，以排除肿瘤、隐性血管畸形或血管瘤。 手术的时机有争论。有主张早期或超早期手术 (6 h)，以减少再出血可能:有主张 延期 (6 h) 手术，以避免再出血可能。笔者认为应结合患
11、者具体情况而定，对有高颅 压危象，应尽早手术；对病情较稳定者，可密切观察病情， 48-72 h 后再手术。 3) 脑室穿刺引流:适用于小脑出血合并脑积水、脑室出血。 综上所述，经过学者们多年的研究，对脑卒中的研究已有一定程度的认识，但脑卒 中恢复期运动功能的恢复仍无特效治疗方法，因此，继续加深对脑卒中后运动功能恢复 的研究，努力探寻更加有效、安全及简便的治疗方法，仍然是学者们有待解决的课题。 第 2 章 资料与方法 13 第 2 章 资料与方法 2.1 一般资料 所选观察对象均为2010 年 1 月-2011年5月解放军第252 医院中医康复科及神经内 科的脑卒中住院康复患者 120 例。随机
12、分为治疗组与对照组。 2.1.1 临床资料 对照组 57 例 ，其中男 27 例,女 30 例，年龄 4169 岁，平均 52.8 岁，病程 70 145d，平均 83.7d，其中脑出血 37 例，脑梗塞 20 例。治疗组 63 例，男 34 例，女 29 例，年龄 4374 岁，平均 55.9 岁 ,病程 76d160d，平均 92.5d，脑出血 44 例，脑 梗塞 19 例。两组患者的年龄、性别、病程、FMA、NIHSS、BI 等一般情况等经统计学处 理，无统计学差异（P0.05），具有可比性。 2.1.2 诊断及纳入标准 诊断标准：西医诊断参照 1995 年全国第四届脑血管病学术会议制定
13、的各类脑血管 病分类方案；中医诊断标准符合国家中医药管理局脑病急症协作组 1996 年制定的中 风病诊断与疗效评定标准(试行) 制定。 纳入标准：符合上述的西医诊断标准； 年龄 40-75 岁； 患者血压稳定（100-160/60-95mmHg）； 处于恢复期：脑卒中后 2 个月至发病后 1 年； 病变区位于基底节区、内囊后肢等部位； 自愿参加本研究并签署知情同意书。 2.1.3 排除标准 排除标准：不符合纳入标准者；溶栓治疗及脑出血手术；出血量30ml，大 面积脑梗塞患者；心、肺、肝、肾等重要脏器功能减退或衰竭；蛛网膜下腔出血、 短暂性脑缺血发作及可逆性缺血性神经功能缺损；重度认知障碍；脑肿
14、瘤、脑外伤 等引起的脑卒中患者；病情恶化出现新的梗死或出血，重度脑水肿或昏迷等病情不稳 定者；并发恶性肿瘤。 河北大学医学硕士学位论文 14 2.2 治疗方法 两组均给予抗凝、抗血小板聚集、活血等药物及西医康复治疗。康复操作者取得 相应资格证书。 2.2.1 对照组 给予西医康复疗法及普通针刺治疗。 西医康复疗法以 Brunnstrom 技术、Bobath 技术和运动再学习技术为主。 普通针刺治疗取穴：肩贞、曲池、合谷、足三里、阳陵泉、悬钟等穴位。 操作手法：病人取俯卧位，采用提插捻转手法，得气后留针 30min。 疗程：治疗每日一次，每两周休息 3d，每次 30min。30d 为一疗程，治疗
15、 2 疗程。 2.2.2 治疗组 给予西医康复疗法及脊穴点段针刺治疗。 脊穴点段针刺治疗取穴：肩病穴，手臂穴，坚柱穴，下肢穴，上髎穴等。 操作手法：病人取俯卧位，采用提插捻转手法，得气后留针 30min。 疗程：治疗每日一次，每两周休息 3d，每次 30min。30d 为一疗程，治疗 2 疗程。 第 3 章 治疗结果 15 第 3 章 治疗结果 两组均连续治疗 60d。并于治疗后从简化 Fugl-Meyer 运动功能评定（FMA） 、日常生 活能力评定（BarthelIndex 评分）和美国国立卫生院脑卒中评定表（NIHSS）评定三方 面对两组患者的运动功能恢复情况进行评估 3，27 。 3.
16、1 疗效标准 3，27 3.1.1 Fugl-Meyer 3，27评定（FMA） 由 Fugl Meyer 及其合作者于 1975 年发表，专门用于脑卒中患者的评测，包括运动 及平衡、感觉和关节活动度及疼痛。本研究采用简化 Fugl-Meyer 评定法，满分 100 分， 评价患者的肢体运动功能。 3.1.2 美国国立卫生院脑卒中评定表 3，27（NIHSS） 由 Brott 等人制定，主要评测患者的整体神经功能缺损程度，最高 36 分，得分越 低功能越好。 3.1.3 日常生活能力评定 3，27（BI） 采用 BADL 量表，使用 Barthel 指数。它包括排便、排尿、修饰、用厕所、进食、 转移、运动、穿衣、上楼和洗澡十个方面，满分 100 分。 3.2 统计学方法 所有资料使用 SPSS17.0 版统计软件，
