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1、血管内导管 相关性感染的防控,前 言,在美国，医院及其他医疗机构每年购进11.5亿件血管内器材用于静脉内输液、给药、输注血液制品、胃肠外营养、监测血液动力学以及血液透析等。使用的血管内导管有多种不同种类 ，所致的感染并发症也很多。 美国感染性疾病协会2009年更新版本血管内导管相关感染诊断和处理的临床实践指南，重点关注的就是如何处理这些并发症，尤其是导管相关血流感染（ CRBSI ）。,前 言,美国发生医院内血液感染每年超过20万例，大多数是导管相关血流感染，尤其是无隧道的中心静脉导管。ICU每年有1500万个中心静脉置管日，ICU中心静脉导管相关性血液感染的发生率平均是5.3/1000导管日
2、，那么美国ICU每年大约有80000例中心静脉导管相关性血液感染发生。,前 言,全国医院感染监测网2010年23季度，在各类型重症监护病房共监测病人39368人，病人总住院日数198137天，中心静脉插管日数79553天，中心静脉导管使用率40.15%，中心静脉导管相关血流感染率为2.17。感染率最高的是胸外科ICU，中心静脉导管相关血流感染发生率是3.79/千导管日，其次是综合ICU，中心静脉导管相关血流感染发生率是2.59/千导管日。 -全国医院感染监控信息,前 言,全国医院感染监测网2012年第1季度，在各类重症监护病房共监测病人25715人，病人总住院日数139629天，中心静脉插管日
3、数66089天，中心静脉导管使用率47.33%，中心静脉导管相关血流感染率为1.50。感染率最高的仍然是胸外科ICU，导管相关血流感染发生率是3.64/千导管日，其次是综合ICU，导管相关血流感染发生率是1.70/千导管日，较2010年感染率有所下降。 -全国医院感染监控信息,2009年北京40所医院参与ICU中心静脉导管相关血流感染监测 共监测3216例带有中心静脉导管的患者，感染68例 监测患者置管天数为20041天 中心静脉导管感染率为3.39/千导管日 二级医院:7.16 /千导管日 三级医院: 2.56 /千导管日 急诊科置中心静脉导管的患者相关血流感染发生率:13.66/千置管日）
4、，明显高于其它科室。 北京市医院感染管理质量控制和改进中心,前 言,前 言,导管相关血流感染的发生，明显增加了公共卫生经费的投入，延长了病人的住院日，增加了患者病死率。美国一项调查显示，2573例CRBSI患者，归因死亡率占19%。每次感染所造成的经济损失，估计在34508-56000美元；每年由于中心静脉导管相关性血液感染的病人需花费2亿9千600万23亿美元。,前 言,对血管内导管相关性感染进行目标性监测并同时采取有效的预防与控制措施应提到议事日程。 卫生部2010年11月29日颁布了导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行），对指导并规范导管相关血流感染的预防与控制工作，降低发生医院感染
5、的风险，保证医疗安全，必将发挥重要作用。,导管的分类,根据插入的血管类型分为： 外周静脉导管 中心静脉导管 动脉导管,导管的分类,根据使用时间的长短来区分： 临时的或短期的导管（在体内留置14天以内的导管） 永久的或长期的导管 （留置14天以上）,导管的分类,根据插管位置分为： 锁骨下静脉 股静脉 颈内静脉 外周血管 外周置入中心静脉导管 脐导管,导管的分类,根据皮肤到血管的路径分为： 隧道型导管 非隧道型导管,导管的分类,根据导管的长度或导管的一些特征分为： 是否有鞘 是否注入肝素 是否使用抗生素涂层 管腔数,血管内导管类型及用途,外周静脉导管 用 途 外周静脉导管 最常用的短期血管内装置，
6、通常由 前臂或手的分枝血管插入。 中等长度导管 属外周导管，长度7.620.3厘米， 经由前臂肘窝到达近侧的贵要静脉 或头静脉， 但不到达中心静脉，发 生感染的风险低于中心静脉导管。,血管内导管类型及用途,中心静脉导管 用 途 非隧道式短期 经皮插入到中心静脉（锁骨下静脉、 中心静脉导管 颈内静脉、股静脉），最常用，占 CRBSI的大多数。 完全置入导管 通过在皮下建立隧道埋入的皮下端 口或储器，具有自我封闭功能，可 经针刺体表皮肤进入，发生感染的 可能性较小。,血管内导管类型及用途,中心静脉导管 用 途 肺动脉导管 通过特氟纶的导入鞘置入中心静脉， 平均放置时间仅为3天。 外周置入 为锁骨下
7、静脉及颈静脉的导管插入提 中心导管 供了选择，一般经过头静脉或肘臂静 （PICC） 脉等外周静脉插入，并最终到达上腔 静脉，在ICU住院患者的感染发生率 与中心静脉导管类似。,血管内导管类型及用途,中心静脉导管 用 途 长期中心 经由手术植入的中心静脉导 静脉导管 管，其隧道部分位于皮外， 涤纶鞘位于插入位点内，用于 需要进行长期化疗，家庭输液 及透析的患者。,血管内导管类型及用途,动脉导管 用 途 外 周 短期使用，常用于监测危重患者的血液 动脉导管 动力学状态及血气水平，发生血流感染 的风险与中心静脉导管相似。通常置于 桡动脉， 也可置于股动脉、腋窝动脉、 肱动脉、腿背部的胫后动脉。,血管
8、内导管相关性感染 的临床定义,导管定植,对导管尖端，导管皮下段或导管接头进行定量或半定量培养，至少一种微生物明显生长。,输液相关的血流感染,输注液体和经皮采血同时培养发现相同细菌而无其他部位感染证据。,导管相关血流感染,导管相关血流感染（Catheter Related Blood Stream Infection,简称CRBSI）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明显血流感染来源。实验室微生物学检查显示：有一次以上外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结
9、果的致病菌。,导管相关性感染诊断,血管内导管相关性感染包括局部感染和全身感染。 血管相关性感染符合下列三条之一即可进行临床诊断： 静脉穿刺部位有脓液排出，或有弥散性红斑。 延导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑并除外理化因素所致。 经血管介入性操作，发热38 ，局部有压痛，无其它原因可解释。 -国内诊断标准（2001年版）,导管相关性感染诊断,病原学诊断： 导管尖端(5公分)培养细菌数15cfu/平板。 从穿刺部位抽血定量培养，细菌数100cfu/ml；或细菌数相当于对侧同时取血培养的410倍;或对侧同时取血培养出同种细菌。 -国内诊断标准（2001年版）,导管相关性血流感染,血培养阳性，插
10、管部位红，硬结和/或压痛，范围在2cm内，与其他感染的症状或体征或许有关，如发热，插管部位出现脓液。 血培养阳性，沿插管方向皮下潜行出现压痛、红和/或硬结，范围在2cm以上。 -美国感染性疾病协会（IDSA）,导管相关性血流感染,血培养阳性，完全植入皮下的静脉装置出现炎性液体，常有表面皮肤压痛，红和/或硬结，装置自发性破裂，溢液或表面皮肤坏死。 静脉插管患者出现发热，寒颤和/或低血压等感染症状，并有一次以上外周静脉采血培养阳性，且无其他明确导致血液感染原因者，并满足以下条件之一： -美国感染性疾病协会（IDSA）,导管相关性血流感染,-定量培养102CFU/导管段或半定量培养15CFU/导管段
11、； -从导管段和外周静脉同时采血进行血培养，分离出同一种致病菌（种类和抗生素图谱）； -中心静脉导管和外周静脉同时采血进行定量培养，两者细菌生长的比例 3:1，且中心静脉导管血标本比外周等量静脉血标本阳性报警时间早2小时以上。 -美国感染性疾病协会（IDSA）,导管相关性血流感染,美国推荐用每1000个中心静脉置管日的导管相关性血流感染数来描述CRBSI的感染。,导管相关性血液感染鉴别诊断,血液感染发生前48小时在使用中心静脉通路，则血液感染被认为与中心导管有关。如果感染发生和导管应用的时间间隔48小时，那么需要有强有力的证据证明感染和导管使用有关。 -美国感染性疾病协会（IDSA）,导管相关
12、性血液感染鉴别诊断,新发现的CRBSI可疑者应至少送两套血培养（同时采集CVC管腔标本和外周静脉），至少有一套（取20ml血，10ml做需氧菌培养，10ml做厌氧菌培养）是通过外周静脉穿刺获得的标本。 -美国感染性疾病协会（IDSA）,导管相关性血液感染鉴别诊断,对需长期留置不能拔除导管的患者，应作配对定量培养，并持续监测阳性报警时间。 如果一套或多套血培养阳性,且导管尖端培养阳性,两种培养菌根据鉴定和药敏谱为同种菌,提示可能为CRBSI. -美国感染性疾病协会（IDSA）,导管相关性血液感染鉴别诊断,还有一些可在保留导管情况下，鉴别诊断导管相关感染的方法： -使用湿棉拭子对插入点周围半径3c
13、m范围内的皮肤取样送半定量培养； -使用藻酸盐拭子对导管插孔接口内表面进行取样（每个接口使用一个拭子）；,导管相关性血液感染鉴别诊断,将获取的标本在血琼脂平板上进行培养，当从插入位点拭子标本，导管接口拭子标本以及外周血标本中培养出同一种微生物，且菌落数15CFU/平皿时，提示CRBSI。 当插入位点拭子标本，导管接口拭子标本培养细菌数 15CFU/平皿时，对CRBSI有较好的阴性预测价值。,导管相关性血液感染鉴别诊断,如果一套或多套血培养阳性，导管尖端培养阴性，不能确定为CRBSI。但如果分离出金葡菌、凝固酶阴性的葡萄球菌或念珠菌，在排除其他感染源的情况下，提示CRBSI的可能。但确认需要额外
14、的血培养阳性且是同种菌。 -美国感染性疾病协会（IDSA）,导管相关性血液感染鉴别诊断,如果血培养阴性，而导管尖端培养阳性，提示为导管定植菌或采集标本时污染，不支持CRBSI。 -美国感染性疾病协会（IDSA）,导管相关性血液感染鉴别诊断,中心静脉导管标本培养菌落计数是外周静脉穿刺标本培养的3倍以上时，考虑CRBSI。 有隧道的中心静脉导管细菌培养，菌落数在100CFU以上可以诊断CRBSI。 -美国感染性疾病协会（IDSA）,导管相关性血液感染鉴别诊断,对于不具备定量培养的医疗单位，中心静脉导管标本培养的阳性报警时间至少早于外周静脉血培养2小时以上才可诊断，敏感性和特异性分别为91%和94%
15、。 如果两套血培养和导管尖端培养均为阴性，不太可能是CRBSI。 -美国感染性疾病协会（IDSA）,导管出口局部感染,导管出口部位有红斑，硬结和/或压痛，范围在2cm内， 没有伴随血液感染，没有化脓。 -美国感染性疾病协会（IDSA）,导管相关感染,插管部位渗出物发现微生物，伴或不伴血行感染。 拔除导管24小时内临床表现改善，常提示感染来源于导管。 上述情况确诊还需进一步鉴别诊断。,隧道感染,沿隧道导管插管方向皮下潜行出现压痛、硬结和/或压痛，范围在2cm以上，伴或不伴血行感染。,皮下囊感染,完全植入血管内装置皮下囊内出现感染性积液，常有表面皮下压痛、红和/或硬结，自发性破裂，溢液或表面皮肤坏
16、死，伴或不伴血行感染。,动静脉血管感染,至少符合下列标准之一： 标准一：外科手术取下的动脉或静脉培养出病原菌，而血培养未做或没有发现病原菌。 标准二：有外科手术或病理学检查得出的动脉或静脉感染的证据。 -美国感染性疾病协会（IDSA）,动静脉血管感染,标准三：至少具备下列症状或体征中的一项并没有其它原因可解释：发热（38），沿导管通道或新近插管血管走行方向出现红、肿、热、痛等症状或2cm的硬结。或导管部位皮温升高，并且用半定量培养法从导管套管尖端培养出的细菌15CFU，血培养未做或没有发现病原菌。 标准四：血管局部有脓液流出，血培养未做或没有发现病原菌。 -美国感染性疾病协会（IDSA）,动静脉血管感染,标准五：年龄38）,低温（15 CFU，血培养未做或没有发现病原菌。 -美国感染性疾病协会（IDSA）,静
