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1、第三十五章腹外疝,（一）概念,凡是腹内脏器通过腹壁先天性或后天性缺损、或薄弱区向体表突出，在局部形成一肿块者称为腹外疝。 腹股沟疝发生率最高， 股疝次之.,常见腹外疝,（二）病 因,腹壁强度减弱 先天性：腹膜鞘状突未闭，白线缺损等 后天性：肌肉萎缩、手术、外伤、感染 腹内压增加 慢性咳嗽，便秘，前列腺肥大，妊娠，腹水，举重等,（三）病理解剖,典型的腹外疝由疝环、疝囊、疝内容物和疝外被盖四部分组成。 1、疝环：腹壁薄弱或缺损处。为疝起名的依据。 如股疝，脐疝等。 2、疝囊：壁层腹膜经疝环向外突出的囊袋包括颈、体、底 3、疝内容物：小肠，网膜，盲肠等 4、疝外被盖：腹壁各层组织,疝内容物,疝环,疝
2、囊,颈,底,疝被盖,体,壁层腹膜,肠管,（四）临床类型及表现,1. 易复性疝：,疝内容物很容易还纳入腹腔。 轻微胀痛，坠胀感 站立或行走时，出现梨形柔软包块，平卧休息时自行消退 用手可将肿块回纳 有咳嗽冲击感,2. 难复性疝：,疝内容物与疝囊粘连，难于完全回纳。 包块不能完全消失、 有咳嗽冲击感，但不能扪及疝环。 腹腔后位的脏器，在疝的形成过程中，可随后腹膜壁层而被下牵，也滑经疝门，遂构成疝囊的一部分，称为滑动性疝。,3. 嵌顿性疝：,疝内容物不能还纳，但无血运障碍。 疝块突然增大，疼痛，累及腹部、不能回纳。 出现肠梗阻表现：腹胀；呕吐；停止排 气、 排便；肠鸣音亢进。 如果嵌顿的内容物仅为肠
3、壁的一部分，系膜侧肠壁及其系膜并未进入疝囊，称为肠管壁疝，或称瑞契（Richter）疝； 如嵌顿的内容物为美克尔憩室，则称为里脱（Littre）疝。,4. 绞窄性疝：,即疝嵌顿后有血运障碍。症状严重，疼痛剧烈；局部炎症：包块有红、肿、热表现；腹膜炎、肠梗阻表现。 有时嵌顿的内容物为两个以上肠袢使肠袢呈W形状者称逆性嵌顿性疝。,临床上，绞窄是嵌顿的进一步发展，是不能截然分开的两个连续性阶段。 疝嵌顿或绞窄后有三大主要症状： 疝块突然疝出肿大，伴有明显疼痛，与往常不同，不能回纳入腹腔； 疝块坚实、变硬、有明显压痛，令患者咳嗽时疝块无冲击感也不像往常那样呈膨胀性肿块； 出现急性机械性肠梗阻症状：剧烈
4、的阵发性腹痛，伴有呕吐，排气排便停止，肠鸣音亢进，稍晚时还出现腹胀。,嵌顿疝 绞窄疝,为了做到及时确诊，对急腹症病例的最根本一条，必须详尽地仔细检查所有疝门处，首先是腹股沟区，特别对肥胖妇女，必须考虑股疝嵌顿的可能。 如发现有坚硬肿块，压痛，局部温度较对侧为高，X线直立透视发现肿块附近有多个液平面聚集，均有助于诊断。,合并肠梗阻,第二节 腹股沟疝,腹腔内脏在腹股沟通过腹壁缺损突出者，称为腹股沟疝，是最常见的腹外疝. 腹股沟疝分为腹股沟斜疝和腹股沟直疝两种。,腹股沟区的范围,内界：腹直肌外缘 上界：髂前上棘至腹直肌外缘的水平线 下界：腹股沟韧带,斜疝从位于腹壁下动脉外侧的腹股沟管内环突出，向内下
5、，向前斜行经腹股沟管，再穿出腹股沟环，可进入阴囊中，占95。 直疝从腹壁下动脉内侧的腹股沟三角区直接由后向前突出，不经内环，也从不进入阴囊，仅占5。 腹股沟疝发生于男性者占多数。右侧比左侧多见。,解剖,（一）腹股沟区解剖层次 （二）腹股沟管解剖 腹股沟管在正常情况下为一潜在的管道，位于腹股沟韧带的内上方，大体相当于腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘与腹股沟韧带之间。 在成人管长45厘米，有内、外两口和上下前后四壁。,腹壁的层次,皮肤、浅筋膜； 腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌； 腹横筋膜；腹膜外脂肪和壁腹膜。,右腹股沟部包块,1、腹外斜肌在此初移行为腱膜； 2、腹内斜肌和腹横肌达不到腹股沟韧带内侧半的上方；
6、 3、男性有精索、女性有子宫园韧带在此通过，形成潜在的肌筋膜裂隙； 4、人在站立时腹股沟区所承受的腹内压力最大。,五、腹股沟区生理性薄弱的因素,内口即内环或称腹环。 外口即外环，或称皮下环，是腹外斜肌腱膜下方的三角形裂隙。 管的前壁是腹外斜肌腱膜，在外侧13尚有部分腹内斜肌； 后壁是腹横筋膜及其深面的腹膜壁层，后壁内、外侧分别尚有腹横肌腱（或联合肌腱）和凹间韧带。 上壁为腹横腱膜弓（或联合肌腱）。 下壁为腹股沟韧带和陷窝韧带。 腹股沟管内男性有精索，女性有子宫圆韧带通过，还有髂腹股沟神经和生殖股神经的生殖支。,Resect hernial sac.,（三）直疝三角,(Hesselbach 三角
7、 ) 内边：腹直肌外缘 下边：腹股沟韧带 外边：腹壁下动脉,一、腹 股 沟 斜 疝,腹股沟斜疝有先天性和后天性两种。 1、先天性斜疝 2、后天性斜疝,最常见 多为先天性：睾丸下降后腹膜鞘状突未闭，形成潜在疝囊 经腹股沟管突出，可降至阴囊或大阴唇,腹横筋膜在内环处呈漏斗状包围精索 形成精索内筋膜,睾丸下降过程,临床表现,症状是腹股沟区出现一可复性肿块，开始肿块较小，仅在病人站立、劳动、行走、跑步、剧咳或婴儿啼哭时出现，平卧或用手压时块肿可自行回纳，消失不见。,检查时，病人仰卧，肿块可自行消失或用手将包块向外上方轻轻挤推，向腹腔内回纳消失，常因疝内容物为小肠而听到咕噜声。 疝块回纳后，检查者可用食
8、指尖轻轻经阴囊皮肤沿精索向上伸入扩大的外环，嘱病人咳嗽，则指尖有冲击感。,右腹股沟部包块,检查者用手指紧压腹股沟管内环，然后嘱病人用力咳嗽、斜疝肿块并不出现，尚若移开手指，则可见肿块从腹股沟中点自外上方向内下鼓出。 这种压迫内环试验可用来鉴别斜疝和直疝，后者在疝块回纳后，用手指紧压住内环嘱病人咳嗽时，疝块仍可出现。,嵌顿性疝常发生在强力劳动或排便等腹内压骤增时.临床上常表现为疝块突然增大，并伴有明显疼痛。 如不及时处理，终将成为绞窄性疝。绞窄性疝的临床症状多较严重。,左腹股沟部包块，降至阴囊并嵌顿,诊断检查,透光试验：疝不透光可与鞘膜积液鉴别 X线：检查是否有肠梗阻 B超：可鉴别肿物的性质,鉴
9、别诊断,腹股沟斜疝虽是一种比较容易诊断的疾病，但它很易和以下疾病混淆，应注意鉴别。,（一）腹股沟直疝：,与斜疝的鉴别(表)。 斜 疝 直 疝 1、发病年龄 多见于儿童及青壮年 多见于老年 2、突出途径 经腹股沟管突出可进阴囊 由直疝三角突出，不进阴囊 3、疝块外形 椭圆或梨形，上部呈蒂柄状 半球形，基底较宽 4、回纳疝块后压住内环 疝块不再突出 疝块仍可突出 5、精索与疝囊的关系 精索在疝囊后方 精索在疝囊前外方 6、疝囊颈与腹壁 下动脉的关系 在腹壁下动脉外侧 在腹壁下动脉内侧 7、嵌顿机会 较多 极少,（二）睾丸鞘膜积液：,透光试验检查呈阳性。,鞘膜积液：有透光性,（三）精索鞘膜积液： （
10、四）交通性鞘膜积液： （五）隐睾:,治疗,1.非手术治疗,适应症： 1岁以下，部分可自愈 年老体弱，不能耐受手术 有腹内压增高因素，暂缓手术 方法：可用疝带支持,2.嵌顿疝的手法复位,以下情况可试行手法复位 嵌顿时间34小时以内、局部压痛不明显，没有腹部压痛和腹膜刺激症状。 有手术禁忌症 回纳后，应反复严密观察24小时，注意有无腹痛、腹肌紧张以及大便带血现象，也须注意肠梗阻现象是否得到解除。有腹痛、腹膜炎表现应考虑肠绞窄可能。,3.手术治疗,手术方法 疝囊高位结扎术：适用于婴幼儿. 疝修补术：最常见的手术。在高位结扎疝囊颈后的基础上进行的。修补应包括内环修补和腹股沟管壁修补两个主要环节。通常有
11、加强腹股沟前壁和后壁两类手术。,一传统修补术,腹股沟管修补： 加强前壁：Ferguson法 加强后壁：Bassini法（bassic，基础的） Halsted法 McVay法（难治的） Shouldice法（重叠缝合腹横筋膜）,二 无张力疝修补术,近年来强调无张力疝修补术。常用材料是合成纤维网片。,55,巴德Perfix Plug疝环充填术式,Drs. Ira Rutkow & Alan Robbins of The Hernia Center, Freehold, NJ同巴德合作研发 快速的术后恢复和较少的术后疼痛 真正的无张力疝修补 较少游离人体组织 20-30完成手术 手术技术简单容易推
12、广 复发率小于1,三经腹腔镜疝修补术,游离疝内容物-直观安全,腹腔镜术式腹腔内修补术,嵌顿性和绞窄性疝的处理原则,必要的术前准备，迅速补液补血 正确判断内容物的活力 如肠管已坏死，行肠切除或外置，一般不宜再作疝修补术,1.嵌顿性疝需要紧急手术，以防止疝内容物坏死并解除伴发的肠梗阻，绞窄性疝的内容物已坏死，更需手术。 手术的主要关键在于正确判断疝内容物的生命力，凡肠管呈紫黑色，失去光泽和弹性，刺激后无蠕动和相应肠系膜内无动脉搏动者，即属已经坏死。如判定肠管尚未坏死，则可将其送回腹腔，按一般易复性疝处理。,如果检查后认为肠袢生命力可疑，用温热等渗盐水纱布覆盖该段肠管，或将该段肠管暂时送回腹腔，1020分钟后，再行观察。 如肠管确已坏死，或经上述处理后病理改变未见好转，或一时不能肯定肠管是否已失去生命力时，则应在病人全身情况允许的前提下，切除该段肠管并进行一期吻合。,判断肠管活力,解除压迫的前提下，根据以下可判定为肠坏死 肠管呈紫黑色，失去光泽和弹性 刺激后无蠕动 相应肠系膜内无动脉搏动 不能肯定时，可在其系膜根部注射普鲁卡因、温盐水纱布覆盖，送回腹腔1020分钟再观察,术后处理,平卧或半卧位，膝下垫软枕，使腹壁松驰 观察阴囊有无血肿或水肿 防止腹压增高的因素 除采用无张力修补术者，不宜过早下床活动 术后3个月内避免重体力劳动,谢谢,
