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1、心内科医生新入院病人 EMR 工作流程(急性心肌梗死患者)张医生是心内科医生，张医生在医生办公室信息系统中流览自己的病人信息，修改医嘱。这时信息系统提示 1 床有一个新病人李四已办好入院手续，病情危重，等待医生查看。（护士通知也可）于是张医生马上来到 1 床询问病史；患者是一个 50 岁男性，主要是胸前区疼痛 3 小时住院。门诊心电图提示宽大畸形的 Q 波，ST-T 波呈急性缺血性改变，考虑为急性心肌梗死，门诊心肌酶学，肌钙蛋白均高于正常 1 倍以上。张医生根据患者病史，体征，体查，门诊检查，检验结果可以诊断患者为一个急性心肌梗死患者。针对患者的诊疗计划已形成。1 由于患者发病未超过 6 小时
2、，有进行融栓指征，2 可以在局麻下行冠脉造影术及融栓术。3 严密观察病情，预防并发症。张医生找家属谈话；说明患者目前的病情及诊断，可能出现的并发症如应激性溃疡引起消化道出血，严重的肺部感染，严重的心力衰竭和心律失常及其预后，下一步的诊疗计划及其进一步的检查。目前行冠脉造影及融栓的紧迫性及其可能的并发症。如家属同意行冠脉造影术则在手术同意书上签字，不同意行冠脉造影术也需要签字并注明由此引起的后果由家属承担。同时下达病危通知书并签字。如家属同意行冠脉造影术；张医生马上通知上级医师及其有关护士，积极做好有关术前准备，下达术前医嘱（同时下达常规医嘱） ，组织术前讨论。如家属不同意行冠脉造影术但同意行药
3、物融栓治疗，张医生马上下达融栓治疗医嘱（要求治疗到位在患者发病起 6 小时内）同时下达常规医嘱。监督保证治疗到位同时协同护士严密观察病情，积极预防并发症，一旦出现并发症要求第一时间处理到位。如家属不同意行冠脉造影术，也不同意行融栓治疗，只作一般保守治疗。张医生则在HIS 系统中开立一般常规治疗医嘱并递交护士核对执行。第一时间完善相关谈话记录并签字。张医生处理完医嘱以后，在等待各项急查结果回报的过程中，张医生在病人一栏表中点击李四，点击病历书写，然后选择首次病志的书写，系统中回提供心内科常见病的首次病志模板，张医生点击心肌梗死患者首次病志书写模板进行首次病志书写。写完首次病志以后，张医生点击入院
4、记录一栏，继续完成入院记录的书写。附；心肌酶谱常规检查血清肌钙蛋白 I 测定（cTnI）0.05羟基丁酸脱氢酶（HBDN）72-182U/L入院医患谈话记录姓名；李四 性别；男 年龄；65 科室； 心内科 床位； 50 住院号；4805714欢迎你来本院就诊，为了使你早日康复，需要你配合我们的诊疗工作。现将有关情况向你告知。1 你入院时初步诊断（或可疑诊断）急性心肌梗死 2 常态下你还需作那些特殊检查及治疗 血常规 尿常规 大便常规+OB 肝功能 肾功能 电解质常规 血疑全套 血型鉴定 心肌酶谱常规检查 血清肌钙蛋白 I 测定（cTnI）心电图 心脏彩色 B 超 胸部 X 线检查 必要时行行冠
5、脉造影术3 常态下对你选择的诊疗方案积极抗血小板聚集 调脂 抗感染 预防消化道出血 应激性溃疡 保持大便通畅 绝对卧床休息 预防心力衰竭及心率失常4 在对你实施诊疗的过程中，可能出现的未能预料的情况变化，我院将适时调整诊疗方案应激性溃疡导致消化道出血 心力衰竭及严重的心率失常 心肌梗死后综合症 呼吸循环衰竭 谈话地点； 医师办公室患者签名；李志勇（儿子） 主管医生签名；张三2010 年 05 月 23 日有创性诊断，治疗操作（包括内外科）同意书患者姓名；李四 性别 ；男 年龄；65 岁 身份证号码； 430125195607241276科室；心内科 床号；50 住院号 ；4805714病情择要
6、；突发胸前区疼痛 3 小时，初步诊断；急性心肌梗死操作名称； 冠脉造影术 麻醉方法；局部麻醉操作医师；李四医生 王勇主任 方法； 经左腹股沟股静脉导入导丝进入冠脉系统 麻醉医师 陈芳医生根据你的病情，你需要进行以上诊治疗（以下称操作） 。该操作是一种有效的诊断，治疗手段，一般来说是安全的，但由于该操作具有创伤性和风险性，因此医师不能保证操作的效果。因个体差异及某些不可预料的因素，操作中和操作后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡，现告知如下，包括但不限于；1 各种感染(细菌，真菌，病毒等 )2 麻醉意外；3 不可避免操作部位大出血，邻近组织脏器连带损伤4 严重心率失常()等并发症5 术
7、后（）功能障碍6 发生其他难以预料的，危及生命安全或致残的意外请况7 其他我已详细阅读以上内容，对医生护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定（）进行此项诊疗患者签名； 亲属签名； 与患者关系；医生签名；日期 年 月 日心内科住院病人 EMR 工作流程（心肌梗死患者）张医生是心血管内科住院医生，张医师按时参加科室交班工作，交班完毕后。张医师坐在电脑前，进入医师工作站，他来到办公室的电脑旁，打开 FUSION CPOE 程序，输入用户名和密码，登陆到 CPOE 系统。第一个显示给张医生的界面是病人列表界面，系统默认显示的是“我的病人”，该界面采用病人信息卡的形式组织病人，直观醒目的显示出张医生
8、主管的所有病人的基本信息和当前病情等信息。张医生概要浏览了一下其主管患者的当前状况，50 床李四“病危”，已住院 5 天，诊断是心肌梗死。信息一栏显示最近患者复查心肌酶学及心电图结果，张医生点击查看后发现与前面比较有所好转。其他病人没有特殊请况。张医生开始查房。张医生来到 50 床李四床前，仔细询问李四目前一般情况；李四觉得目前胸前区疼痛已明显好转，食欲好，大便通畅，睡眠好，目前是处于绝对卧床休息。张医生对李四进行详细的体查，告知李四最近各项检查结果回报，嘱咐患者注意休息，安心养病。张医师回到医师办公室坐在电脑前，进入医师工作站，打开 FUSION CPOE 程序，输入用户名和密码，登陆到 C
9、POE 系统。再次点击李四，进入医嘱开立界面，张医生结合患者目前请况。对患者医嘱做出补充调整在临时医嘱中对明天要复查的项目提前开立并提交给护士审核执行。处理完医嘱以后。张医生点击病程记录书写进入病程记录书写。把目前患者情况，各项检查结果回报，以及目前的治疗调整及理由在病程中如实记录。提请上级医师签名，并保存。张医生处理完李四的各项工作以后再开始处置其他的患者。心内科出院患者 EMR 工作流程（心肌梗死患者）张医生是心血管内科住院医生，张医师按时参加科室交班工作，交班完毕后。张医师坐在电脑前，进入医师工作站，他来到办公室的电脑旁，打开 FUSION CPOE 程序，输入用户名和密码，登陆到 CP
10、OE 系统。第一个显示给张医生的界面是病人列表界面，系统默认显示的是“我的病人”，张医生概要浏览了一下其主管患者的当前状况，50 床李四“病危”，已住院 28 天，诊断是心肌梗死。信息一栏显示最近患者复查心肌酶学及心电图结果，张医生点击查看后发现心肌酶学已正常，心电图提示 ST-T 波改变明显好转。其他病人没有特殊请况。张医生开始查房。张医生来到 50 床李四床前，仔细询问李四目前一般情况；李四觉得目前胸前区疼痛已消失，食欲好，大便通畅，睡眠好，目前能下床进行一帮轻微活动。张医生对李四进行详细的体查，告知李四最近各项检查结果回报均已正常，嘱咐患者注意休息，可以考虑出院回家休息。李四同意出院。张
11、医生告知李四出院回家后注意休息，按时服药，可以参加适当的户外活动，定期门诊复查。张医生回到医师办公室，打开 FUSION CPOE 程序，输入用户名和密码，登陆到 CPOE 系统。在长期医嘱中开立患者出院医嘱，患者其他长期医嘱自动停止。张医生在临时医嘱中开立出院带药，注明用法 ，用量，用药周期，注意事项。并提交护士审核。张医生处理完李四的出院医嘱后，进入 EMR 系统，书写患者出院病程记录，出院记录并保存。提请上级医师签字。提交给护士核账后出院。长期医嘱心内科入院护理常规一级护理绝对卧床休息中心吸氧 24 小时 QD遥测心电监护 24 小时 QD流质饮食留置导尿更换引流袋 BID病危陪护阿司匹林肠溶片 100 毫克 QD辛伐他汀分散片 20 毫克 QN5%葡萄糖 50 毫升单消酸异山梨脂针 40 毫克 静脉泵人 6 毫升/ 小时 Q8H0.9%生理盐水 100 毫升头孢他定 1.0 克 静脉点滴 BID患者今日结账出院临时医嘱血常规检查尿常规检查大便常规检查+OB肝功能检查 肾功能检查 电解质常规检查胸部 X 线照片腹部 B 超检查心脏彩色 B 超心电图检查出院药物医嘱阿司匹林片肠溶片 50 毫克 x2 瓶 100 毫克 QD辛伐他汀分散片 20 毫克 x2 盒 20 毫克 QN
