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1、慢性肾衰竭的诊断与治疗,概述,慢性肾衰竭（chronic renal failure，CRF） 是指慢性肾脏病引起的肾小球滤过率 （glomerular filtration rate，GFR）下降 及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的 综合征。,我国慢性肾衰竭的分期方法,（根据1992年黄山会议纪要）,美国K/DOQI专家组对慢性肾脏病分期方法的建议,1999年美国肾脏病基金会（NKF）,这一新的分期方法，将GFR90ml/min且伴有肾病的患者视为（chronic kidney diseases，CKD）CKD1期，强调了对早期CKD的监测，对加强CKD的早期防治比较有益；同时也放宽了晚期
2、CKD的诊断标准，将GFR15ml/min视为终末期肾病，对晚期CKD的诊治、透析前准备工作有所帮助。这一新的CKD定义与分期方法已得到普遍的认可。,病因,慢性肾衰（CRF）的病因主要有原发性与继发性肾小球病变、肾小管间质病变、肾血管病变、遗传性肾病等。原发性肾小球病变（慢性肾小球肾炎）；继发性肾小球病变（如糖尿病肾病、狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎等）；肾小管间质病变（如慢性肾盂肾炎、慢性尿酸性肾病、梗阻性肾病、药物性肾病等）；肾血管病变；遗传性肾病（如多囊肾、遗传性肾病等）。,在发达国家，糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化已成为CRF的主要原因；在发展中国家，这两种疾病在CRF各种病因中仍位于原
3、发性肾小球肾炎之后，但近年也有明显增高趋势。,临床表现,在慢性肾衰竭的不同阶段，其临床表现也各不相同。在慢性肾衰竭的代偿期和失代偿早期，患者可以无任何症状，或仅有乏力、腰酸、夜尿增多等轻度不适；少数患者可有食欲减退、代谢性酸中毒及轻度贫血。肾衰竭期以后，上述症状更趋明显。在尿毒症期，可出现急性心力衰竭、严重高钾血症、消化道出血、中枢神经系统障碍等严重并发症，甚至有生命危险。,治疗方案与原则,延缓或逆转早中期慢性肾衰竭进展的对策 尿毒症期的替代治疗 中药延缓CRF进展的措施,一、延缓或逆转早中期慢性肾衰竭进展的对策,一级预防：对已有的肾脏疾患或可能引起肾损害的疾患（如糖尿病、高血压等）进行及时有
4、效地治疗，防止CRF的发生。 二级预防：对轻、中度CRF及时进行治疗，延缓、停止或逆转CRF的进展，防止尿毒症的发生。,二级预防的基本对策,1、坚持病因治疗：如对高血压、糖尿病肾病、肾小球肾炎等坚持长期合理治疗。 2、避免或消除慢性肾衰竭急剧恶化的危险因素：如肾脏基础疾病的复发或急性加重、严重高血压未能控制、急性血容量不足、肾脏局部血供急剧减少、重症感染、组织创伤、尿路梗阻、其他器官功能衰竭（如严重心力衰竭、严重肝衰竭）、肾毒性药物的使用不当等。 3、阻断或抑制肾单位损害渐进性发展的各种途径，保护健存肾单位。对患者血压、血糖、尿蛋白定量、GFR下降程度等指标，都应控制在“理想范围”。见表,CK
5、D-CRF患者血压、血糖、HbA1c、蛋白尿、GFR变化的治疗目标,4、饮食治疗：应用低蛋白、低磷饮食，单用或加用必需氨基酸或-酮酸，可能具有减轻肾小球硬化和间质纤维化的作用。 5、其他：纠正贫血、减少尿毒症毒素蓄积、应用他汀类降脂药等，很可能对肾功能有一定保护作用。,二、尿毒症期的替代治疗,当慢性肾衰竭患者GFR610ml/min(血肌酐高于707umol/L)并有明显尿毒症表现，经治疗不能缓解时，则应进行维持透析治疗。对糖尿病肾病，可适当提前（GFR1015ml/min）安排维持透析。对有严重急性左心衰竭、严重高钾血症等紧急透析指征时，应按紧急透析处理。,血液透析：最好血液透析前34个月预
6、先给患者做动静脉内瘘（位置一般在前臂），以形成血流通道。血液透析治疗一般每周做23次，每次46小时。在开始血液透析48周内，尿毒症症状逐渐好转；如能长期坚持合理的透析，不少患者能存活1020年以上。,腹膜透析：持续性不卧床腹膜透析（CAPD）疗法设备简单，易于操作，安全有效，可在患者家中自行操作。每日将透析液输入腹腔，并交换4次（一次6小时），每次约2L。持续性不卧床腹膜透析在保存残存肾功能方面优于血液透析，费用也较血液透析低。持续性不卧床腹膜透析尤其适用于老年人、糖尿病患者、小儿患者或做动静脉内瘘有困难者。,肾移植：患者通常应先做一段时间的透析，待病情稳定并符合有关条件后，再考虑进行肾移植术
7、。成功的肾移植可使患者恢复正常的肾功能（包括内分泌和代谢功能）。移植肾可由尸体供肾或亲属供肾（由兄弟姐妹或父母供肾），以后者肾移植的效果更好。肾移植需长期使用免疫抑制剂，以防排斥反应。,三、中药延缓CRF进展的措施,根据张琪教授临床辨证治疗慢性肾衰竭经验及参考2002年版中药新药临床研究指导原则制定了慢性肾衰竭临床诊疗方案。,（1）湿浊内蕴证,主症：恶心呕吐舌苔厚腻 次症：脘腹胀满口中粘腻食少纳呆 注：辨证符合主症2项，或符合主症1项，兼2条以上（含2条）次证即可诊断。 治法：芳化湿浊 方药：半夏泻心汤加减： 半夏15g、黄连15g、 黄芩15g、 陈皮15g 干姜10g、太子参15g、枳壳1
8、5g、厚朴15g、 草果仁15g、紫苏15g、神曲15g、麦芽15g 甘草15g,（2）瘀血内停证,主症：面色黧黑或晦暗无华舌质紫暗或有瘀点瘀斑 次症：肌肤甲错腰痛，固定不移肢体麻木 注：辨证符合主症2项，或符合主症1项，兼1条以上（含1条）次证或无主症，符合2条以上（含2条）次证即可诊断 治法：活血解毒 方药：解毒活血汤加减： 丹参20g、连翘20g、桃仁15g、红花15g 赤芍15g、生地15g、当归15g、柴胡15g 葛根20g、枳壳15g、甘草15g,（3）湿热伤阴证,主症：恶心呕吐口干或咽干舌质干、少津 次症：脘腹胀满食少纳呆口中粘腻 注：辨证符合主症加或，或符合主症或，兼2条以上（
9、含2条）次证即可诊断。 治法： 养阴清胃，芳香醒脾 方药： 甘露饮加减： 生地15g、 茵陈15g、黄芩10g、枳壳15g 枇杷叶15g、石斛15g、麦门冬15g、紫苏15g 砂仁15g、 厚朴15g、大黄10g、 丹参15g,（4）脾肾气虚证,主症：倦怠乏力腰膝酸软 次症：面色无华或萎黄小便清长脉沉弱或沉细 注：辨证符合主证1项，或符合主症1项，兼2条以上（含2条）次证即可诊断。 治法：益气补脾肾 方药：参芪地黄汤： 黄芪40 g 党参20 g、熟地20 g、茯苓20 g 山药20 g 山芋20 g、丹皮15 g、泽泻15 g 土茯苓50g 薏苡仁20g,（5）脾肾两虚、湿浊瘀血证,主症：倦
10、怠乏力或气短懒言恶心呕吐面色晦暗腰膝酸软 次症：脘腹胀满食少纳呆肌肤甲错舌苔厚腻舌质紫暗或有瘀点瘀斑 注：辨证符合主证4项，或符合主证项兼次症或，或符合主证兼次症或，或符合主证项兼次症即可诊断。 治法： 补脾肾、泻湿浊、解毒活血 方药：肾衰保肾方： 党参15g、 白术15g、茯苓20g、熟地20g 菟丝子20g、大黄10g、黄连15g、草果仁15g 半夏15g、 丹参15g、赤芍15g、甘草15g,方药加减原则,在主要治法和方药不改变的基础上，五个证型可以根据观察对象的兼夹证，适当加减药物。 根据湿热浊毒之邪孰轻孰重，如便秘、口臭、舌苔厚腻热毒甚者应重用茵陈20 g、黄连15g、大黄15g；如
11、湿邪偏重，则重用化湿浊之草果仁15g、砂仁15 g、紫苏15g。 热甚呕吐明显者加竹茹15g、半夏20g、代赭石30g清热降逆止呕。 伴有脾虚倦怠乏力、纳差者加黄芪30 g、太子参20 g 、山药20g补气健脾。 若脾湿脾阳不振纳呆者加干姜10g、公丁香10g温运脾湿。,方药加减原则,阴虚甚口干明显者加天花粉20g、沙参15g、知母15g养阴清热。 腹胀便干者加厚朴15g、枳实15g行气通便。 伴有瘀血者加红花15g、丹参20g、葛根30g活血化瘀。 肾阴虚明显腰酸膝软口干者加熟地20g、山芋15g、枸杞20g滋补肾阴； 肾阳虚明显畏寒肢冷加附子10g、淫羊藿15g、葫芦巴20g温补肾阳。 贫
12、血甚者加首乌20g、黄精15g、黄芪30g补血养血。,中药保留灌肠,大黄30 g 公英50 g 丹参30 g 牡蛎50 g 水煎2次取汁300毫升，150-300毫升保留灌肠,中药结肠滴入,1.湿浊内蕴证 大黄10-25 g 黄连15 g 黄芩15 g 半夏15 g 草果仁15 g 公英30 g 生牡蛎30 g 土茯苓50 g,2.瘀血内停证 连翘30 g 桃仁20 g 丹参30 g 赤芍20 g 当归25 g 大黄10-25 g 公英30 g 生牡蛎30 g 土茯苓50 g,3.脾肾两虚，湿浊瘀血证 黄芪30 g 党参25 g 熟地20 g 枸杞25 g 大黄10 g 丹参30 g 公英30 g 生牡蛎30 g 连翘30 g 土茯苓50 g,加减： 呕吐重者：加半夏20 g 陈皮20 g 竹茹20 g 腹胀重者：加厚朴20 g 枳实15 g 畏寒便溏重者：加炮附子15 g 水肿重者：加茯苓30 g 泽泻25 g 水煎2次取汁300毫升， 300毫升结肠净化,慢性肾衰竭属于渐进性发展性疾病，临床实践证明，慢性肾衰进入到终末期以前，中医药对其治疗有一定优势，可以起到缓解症状、延缓其病程进展的作用。,谢谢,
