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1、精神药品的管理办法和合理应用,吴玉梅 副教授 药学院药理学教研室,根据疾病种类、患者状况和药理学理论选择最佳的药物及其制剂，制定或调整给药方案，以期有效、安全、经济地防治和治愈疾病的措施。剂量，按合理的时间间隔完成正确的疗程，达到预期的治疗目标。,合理用药,第一类，共52种：苯丙胺、丁丙诺啡、氯胺酮、哌醋甲酯、司可巴比妥、三唑仑等； 第二类，共78种：异戊巴比妥、咖啡因、芬氟拉明、苯二氮卓类、唑吡坦、扎来普隆、麦角胺咖啡因等。,“国食药监安2005481号”文件公布的精神药品品种目录,卫生部，卫医发200739号，二OO七年一月二十五日 受卫生部委托，、中国医院协会药事管理专业委员会和中国药学
2、会医院药学专业委员会组织有关专家起草,精神药品临床应用指导原则(2007),处方管理办法2007.5.1起施行,第十一条 执业医师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品的处方权，医师取得麻醉药品和第一类精神药品处方权后，方可在本机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具该类药品处方。 第二十条 医师应当按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则，开具麻醉药品、第一类精神药品处方。 第四十七条 未取得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的医师不得开具麻醉药品和第一类精神药品处方。,第二十一条 门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊
3、医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署知情同意书。 病历中应当留存下列材料复印件： （一）二级以上医院开具的诊断证明； （二）患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件； （三）为患者代办人员身份证明文件。,处方管理办法2007.5.1起施行,第二十二条 除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用。 第二十三条 为门（急）诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。,处方管理办法2007.5.1起施行,第一类精神药品注射
4、剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量。 第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理由。,第二十四条 为门（急）诊癌症疼痛患者和中.重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；其他剂型，每张处方不得超过7日常用量。 第二十五条 为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。,处方管理办法2
5、007.5.1起施行,第二十六条 对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，仅限于二级以上医院内使用；盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限于医疗机构内使用。 第二十七条 医疗机构应当要求长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症患者和中、重度慢性疼痛患者，每3个月复诊或者随诊一次。,处方管理办法2007.5.1起施行,处方标准（包括内容、颜色、特别标记）由卫生部统一制定 麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号 麻醉药品和第一类精神药品处方印刷用纸为淡红色，右上角标注“麻、精一” 第二类精神药品处方印刷用纸为白色，右上角标注“精二
6、”,处方标准与格式,精神药物的合理应用,抑郁症 精神分裂症 躁狂症,精神性疾病,神经功能性、 病理生理改变,精神性疾病严重危害人们健康！,精神性疾病给社会带来沉重负担！,全球4.5 亿人罹患精神和行为障碍；全球抑郁症的发病率约11%，有患者3.4亿，我国则有2600万。,精神性疾病不缺治疗措施！,氯丙嗪,氟西汀,抗精神病药 antipsychotics 抗抑郁药 antidepressants 抗躁狂药 antimanics 又称心境稳定剂 mood-stabilizers 抗焦虑药 anxiolytics,常用精神障碍治疗药物的分类,精神障碍的药物靶症状,抗精神病药,第一代 (传统或典型)抗
7、精神病药/神经阻滞剂 低效价/高剂量: 氯丙嗪 中效价/中剂量: 奋乃静 高效价/低剂量: 氟哌啶醇 第二代(非传统或非典型)抗精神病药 5-羟色胺-多巴胺拮抗药 (SDAs): 利培酮, 齐拉西酮 多受体作用药（MARTAs): 氯氮平, 奥氮平, 奎硫平 选择性 D2/D3 受体拮抗药: 氨磺必利 多巴胺受体部分激动剂: 阿立哌唑,分 类：,多种受体阻断作用 阻滞多巴胺受体（D2） 阻滞 5-羟色胺受体（5-HT2A） 阻滞乙酰胆碱受体（M1） 阻滞组胺受体受体（H1） 阻滞去甲肾上腺素受体（1）,作用机制：,传统抗精神病药：D2受体阻断作用,传统抗精神病药又称多巴胺受体阻滞剂 主要阻滞
8、D2、M1、 H1 和 1 受体,多巴胺通路：,黑质纹状体通路锥体外系副作用（EPS） 中脑边缘通路抗精神病作用 中脑皮质通路复杂的作用（阴性症状） 结节漏斗通路催乳素分泌,传统抗精神病药与多巴胺通路,发病机制新假说,阻滞乙酰胆碱受体(M1) 口干、便秘、视物模糊、思睡等副作用 阻滞组胺受体(H1) 体重增加、思睡等副作用 阻滞去甲肾上腺素受体(1) 头晕、体位性低血压等副作用,传统抗精神病药其它受体阻断作用,新型药物：5-HT2A-D2受体阻断作用,阻滞前额叶皮质5-HT2A可以增加DA释放，改善阴性症状 阻滞基底节5-HT2A可以增加DA释放，减少EPS 中脑边缘DA通路缺乏5-HT投射，
9、SDA不抵消该部位的DA受体阻滞,利培酮,氯氮平：多受体阻断作用,抗精神病药的受体阻断作用,抗 精 神 病 作 用： 抗幻觉妄想作用(治疗阳性症状) 激活作用(治疗阴性症状) 改善认知功能？ 非特异性镇静作用：抗兴奋躁动作用 预防疾病复发作用：长期治疗有效减少复发/恶化,抗精神病药：治疗作用,维持时间和复发 2年内用药维持治疗的复发率40% 2年内不用药维持治疗的复发率80% 维持剂量与复发(1年随访，氟庚酯) 高剂量组(12.5-50mg/2w) 14% 中剂量组(2.5-10mg/2w) 24% 低剂量组(1.25-5mg/2w) 56%,抗精神病药：预防复发作用,精神分裂症的治疗与复发预
10、防 躁狂发作的控制 具有精神病性症状的非器质性精神障碍的治疗 具有精神病性症状的器质性精神障碍的治疗,抗精神病药适应症,禁用 重症肌无力 阿狄森氏病 青光眼 既往或目前骨髓抑制者,慎用 肝、肾、心血管疾病 帕金森氏症 癫痫 严重感染者,禁忌症,第一代抗精神病药 运动障碍 (EPS/TD) 快感缺乏 镇静 中度体重增加 体温调节障碍 高催乳素血症 体位性低血压 晒斑 QT间期延长, 致命性心律失常风险 (硫利达嗪),第二代抗精神病药 体重增加 (奥氮平、氯氮平) 糖尿病 高胆固醇血症 镇静 中度运动障碍 (EPS/TD) 低血压 高催乳素血症 (利培酮) 癫痫发作 (氯氮平) 夜间流涎 (氯氮平
11、) 粒细胞缺乏 (氯氮平) 心肌炎 (氯氮平) 晶体混浊 (氯氮平),Freedman R. N Engl J Med, 2003, 349(18):1738-49,常见副作用,FDA于2005年4月11日公告，要求企业对7种非典型抗精神病药的说明书，添加黑框警告和修改，即“不得用于老年痴呆症的行为异常综合征” 根据17个RCT、三类、4种药的临床研究与分析，发现与安慰剂相比，上述药物可使死亡率增加1.61.7倍，主要是心脏病(心力衰竭与猝死)以及肺部感染 FDA仅批准用于精神分裂症和和躁狂发作 七种药物是阿立哌唑、奥氮平、喹硫平、利培酮、氯氮平、齐拉西酮以及双相作用药Symbyax,FDA,
12、 2005-4-11,第二代抗精神病药与心脏毒性,用药方法,口服：1 2周逐步达到有效剂量，急性期分次服，急性期过后或慢性病人可每日一次晚间服，或者中晚二次,注射给药：适用于兴奋躁动、不合作或 拒服药的病人，病情控制后改为口服， 如肌注氯丙嗪50 mg或氟哌啶醇5-10 mg每4小时一次，必要时静脉注射或点滴,长效制剂：适用于慢性及不依从的病人,用药剂量,治疗期： 2 周内达有效剂量，直到症状控制，一般 需 68 周 巩固期：仍继续应用有效剂量至少 36月或更长 维持期：维持治疗剂量通常较有效剂量低，传统抗精 神病药可以逐渐减至治疗量的1/2 停 药：多数为终身治疗，极少数逐渐减量直至停用,疗
13、程,抗躁狂药,锂盐，如碳酸锂(lithium carbonate) 抗癫痫药丙戊酸、卡马西平、拉莫三嗪等 某些传统抗精神病药如氯丙嗪、氟哌啶醇以及第二代抗精神病药等,常用药物,易吸收，脑脊液达峰需24小时，一周达稳态 不与血浆蛋白结合，可进入胎盘 95%经肾排泄，半衰期24 小时左右 在肾脏与钠竞争再吸收,锂盐体内过程,阻滞脑NE和DA释放，增加5-HT释放 与镁、钙、钾、钠离子相互作用，改变其细胞内外分布 抑制腺苷酸环化酶活性 抑制磷酸酰肌醇系统,作用机制,制 剂：碳酸锂每片250 mg 用 法：治疗量每日7502000 mg 维持量每日500750 mg 分次饭后服，缓慢加量 多饮淡盐水,
14、用法：,早期每周 1 次，以后半月或 1 月 1 次 血锂浓度 治疗浓度 0.61.2 mmol/L 维持浓度 0.40.8 mmol/L 中毒浓度 1.4 mmol/L,锂盐血药浓度监测,早期表现：可出现恶心、呕吐、腹痛、稀便、腹泻、厌食、头昏、困倦、乏力手轻颤、 烦渴、 多尿,锂中毒先兆：持续烦渴, 反复呕吐、腹泻，手粗动，轻度意识障 碍及其他严重副反应,其他表 现：还可出现浮肿、体重增加、甲状腺肿大、血压下降、心电图异常,锂盐副作用,禁用 急慢性肾炎 肾功能不全 严重心血管疾病 重症肌无力 妊娠头三月 缺钠或低盐饮食,慎用 帕金森氏病 癫痫 糖尿病 甲状腺功能低下 牛皮癣 老年性白内障,
15、禁忌症,抗抑郁药,健康人,5-HT和NE在突触间隙的水平,传统抗抑郁药 三环类抗抑郁剂（TCA） 单胺氧化酶抑制剂（MAOI） 新型抗抑郁药 选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRI） 其他递质机制的抗抑郁药（SNRI、NDRI、SARI、NaSSA）,药物分类,抑郁是单胺递质（5HT、NE和DA）缺乏 抗抑郁药的作用机制主要是增强单胺功能 抑制单胺降解 抑制单胺再摄取 阻断自身受体，促进单胺释放,作用机制,三环抗抑郁剂 TRICYCLIC ANTIDEPRESSANTS, TCAS,TCAs药理机制,5-HT重摄取抑制,NE重摄取抑制（NRI）,H1阻断,M1阻断,a阻断,疼痛 纤维肌痛 偏头痛
16、 镇静催眠 严重抑郁,TCAs适应证,禁用 粒细胞缺乏症 严重肝损害 青光眼 前列腺肥大 妊娠头三个月,慎用 癫痫 痴呆 超重 自杀 多药联用 老年人 心肌梗塞后,TCAs禁忌证,抗胆碱能作用 口干 便秘 视物模糊 排尿困难 青光眼加重 意识模糊 -肾上腺受体阻滞作用 思睡（还有H1阻断) 体位性低血压 性功能障碍,心血管副作用 心动过速 低血压 心脏传导阻滞 心律失常 其他 癫痫发作 过敏反应,TCAs副作用,TCAs急性中毒与急救,临床表现：昏迷、癫痫发作、心律失常三联征，还可有高热、低血压、肠麻痹、呼吸抑制和心脏骤停，死亡率高,处理：试用毒扁豆碱缓解抗胆碱能作用, 每0.51 小时重复给药12 mg。及时洗胃、输液，
