心脏查体视触叩诊(2)

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1、第五节 心脏检查,教学重点,1.能比较准确地叩出心界，掌握瓣膜听诊区位置。 2.掌握S1与S2产生的机理，鉴别要点。 3.熟悉心脏杂音的产生机理及临床意义，正确掌 握其听诊要点，并能辩别收缩期及舒张期杂音。 4.熟悉常见心律失常的特点（心动过速、心动过缓、过早博动、心房颤动）。 5.掌握血压测量方法,一.心脏视诊 二.心脏触诊 三.心脏叩诊 四.心脏听诊(难点！),教学内容,一.心脏视诊,一.心脏视诊内容,（一）心前区外形 （二）心尖搏动 （三）心前区异常搏动,（一）心前区外形,正常: 与右侧相应部位基本对称 异常: 、前胸、心前区隆起； 、鸡胸、漏斗胸； 、凹陷胸：胸骨向后移位，可见 于马方

2、综合征和部分二尖瓣脱垂。,（二）心尖搏动,1.概念：心脏收缩时，心尖冲击心前区左侧胸壁，使局部向外搏动。 2.正常: 左侧第5肋间左锁骨中线内侧0.5-1.0cm, 搏动范围直径2.0-2.5cm。 3.异常心尖搏动： 右室大：向左 左室大：向左下 位置改变 双室大：向左下 先天右位心 ：纵隔移位、横膈移位,心脏疾病,胸腹部疾病, 心尖搏动强度与范围的改变 胸壁厚，乳房垂，肋间隙窄 减弱 胸壁薄,肋间隙宽,运动,激动 增强 高热，贫血，甲亢，心肌肥厚 增强 扩张心肌病，AMI，心包积液,生理,病理,减弱, 负性心尖搏动 定义：心脏收缩时，心尖搏动内陷者。 见于： 粘连性心包炎，系心包与周围组织

3、广泛粘连 重度右室肥大。,（三）心前区异常搏动, 胸骨左缘第2肋间搏动肺动脉扩张; 胸骨左缘第34肋间搏动右心室肥大； 剑突下搏动肺气肿伴右心室肥大.,二.心脏触诊,二.心脏触诊,1.方法 手掌尺侧（小鱼际）或示指、中指指腹并拢同时触诊心尖搏动； 震颤和心包摩擦感用手掌尺侧。,2.内容： 心尖搏动 震颤 心包摩擦感,重点,（一）心尖搏动,1. 抬举性心尖搏动：是左心室肥厚的体征. 定义：左心室肥大时，可感觉到触诊的手指被强有力的心尖搏动抬起来并停留片刻。 2. 胸骨左下缘收缩期抬举性搏动 右室肥厚。,（二）震颤,1.定义： 2.机制： 血液 狭窄口径或异常方向流动 涡流 瓣膜、血管壁或心腔壁震

4、动 胸壁 3.临床意义：心血管器质性心脏病。 先天性心血管病； 狭窄性瓣膜病； 严重关闭不全房室瓣。,心前区震颤的临床意义,（三）心包摩擦感,1.产生机制: 急性心包炎 心包膜纤维素渗出 心脏 收缩时脏层与壁层摩擦 震动 胸壁。 2.特点： 胸骨中下段左缘清晰； 双期出现； 收缩期、前倾位、呼气末明显。,三. 心脏叩诊,重难点！,1.目的：确定心界大小和形状 2.方法：体位、板指 间接叩诊法,力度适中； 坐位板指与肋间垂直； 卧位板指与肋间平行。,3.顺序 先叩左界，后叩右界。 左界：由下而上，由外向内。自心尖搏动外2-3cm处开始，逐个肋间向上，直至第2肋间。 右界：先沿右锁骨中线，自上而下

5、，叩至肝上界，于其上一肋间由外向内叩出浊音界，然后逐一肋间向上叩诊，直至第2肋间。,重点记忆!,4.正常心浊音界,正常成人心脏相对浊音界,5.心浊音界各部的组成,6.心浊界改变及临床意义,(1)心外因素 心界移向健侧:大量胸水,气胸 心界移向患侧:胸膜粘连,肥厚,肺不张 心脏横位：心界向左大:大量腹水,巨大肿瘤,(2)心脏本身因素 左室大: 表现：心界向左下大，心腰加深，靴型心/主动脉瓣型心。 见于：主动脉瓣关闭不全和高心病。 左房大： 表现：心腰饱满，梨型心。 见于：二尖瓣狭窄。,右心室大 表现：心界向两侧扩大，心尖左上翘。 见于：肺心病。 左、右心室增大 表现：心界向两侧扩大，普大心； 见

6、于：扩心病。,心界随体位改变。 坐位：三角形烧瓶样 平卧位：心底浊音界增宽。 升主动脉瘤或主动脉扩张：右侧第1.2肋间增宽。,心包积液,靴 型 心 和 梨 型 心,心 包 积 液,四.心脏听诊,四.心脏听诊（难点！）,(一) 心脏瓣膜听诊区 (二) 听诊顺序 (三) 听诊内容,(一)心脏瓣膜听诊区,1.定义: 2.听诊区: (5个) 二尖瓣区/M：心尖 肺A瓣区/P：L2 主A瓣区/A：R2 主A瓣第二区/E/A2:L3 三尖瓣区/T：L4.5,(二)听诊顺序:逆时针顺序,M P A E T (三)听诊内容:二率/律、四音6项 心率 心律 心音 额外心音 杂音心包摩擦音,1.心率：心搏次数/m

7、in。,成人：60-100次/ min。 3岁 :100次/ min 异常： 成人: 100次/ min 婴幼儿: 150次/ min 心动过缓：60 次/ min, 正常,心动过速,2.心律：心脏跳动的节律,正常人:基本规则。 吸气 心率增快 呼气 减慢。 最常见的心律失常： 期前收缩：规则心律基础上，突然提前出现一次心跳，其后有一 长间歇。 心房颤动:心律绝对不齐,S1强弱不等、 短绌脉.见于:MS,高血压,CHD,甲亢.,窦性心律不齐:青年人,3.心音:4个（S1、S2、S3、S4）, 4个心音产生机制及标志意义 S1和S2鉴别 S1音调较S2低,时限较长,心尖区最响; S2时限较短,心

8、底较响 S1 S2 S1 S1与心尖和颈A的向外搏动同步 心尖难区分时,先听心底再移向心尖.,3.心音:4个（S1、S2、S3、S4）,心音的改变及临床意义: 高热,贫血,甲亢 大炮音:完全房室阻滞 S1 : MI,心肌炎,心肌病,心衰 S1强弱不等:AF,完全房室阻滞,S1 :,3.心 音,S2强度变化: 青少年P2 A2; 成年P2 A2 ; P2 A2 ; 老年P2 A2 S2 高血压 A2 MS,房缺,室缺 P2 S2 :低血压、AS、PS,正常:,心音性质的变化,钟摆律或胎心律：心肌严重病变 S1 ,失去原有性质,S2 , S1和S2相似 单音律.心率增快 收缩期与舒张期几乎相等 听

9、诊时似钟摆声。 意义：病情重,大面积心梗和重症心肌炎.,M,T,A,P,心音的分裂,定义：S1或S2两个主要成分之间间距延长, 听诊时闻及其分裂为两个声音. 正常: T较M延迟关闭0.02-0.03S;P较A迟 0.03S,听诊时不易分辨. S1分裂: 心室电或机械活动延迟,三尖瓣明显 迟于二尖瓣. 见于:完全右束支阻滞;肺动脉高压.,A,P,A,P,S2 分 裂,1.生理性分裂 2.通常分裂 3.固定分裂 4.逆分裂,S2 分 裂,1)生理性分裂: 深吸气末 胸腔负压增大 右室回心量增多 右室排血时间延长 肺A瓣关闭迟于主A瓣.青少年常见. 2)通常分裂:最常见. 完全右束支阻滞、PS、MS

10、. MI,室间隔缺损:左室射血时间减少 主A瓣提前关闭,S2 分 裂,3)固定分裂: 指S2分裂不受吸气和呼气影响,两个成分时距较固定.见于:先天性房缺. 4)反常分裂(逆分裂): 主A瓣关闭迟于肺A瓣,吸气时分裂变窄,呼气时变宽.见于:完全左束支阻滞,AS,重度高血压.,4.额外心音,定义：指正常心音之外听到的附加心音，与心脏杂音不同，多病理性的。 (1)舒张期额外心音：在S2之后，与S1、S2组成 奔马律、开瓣音、 心包叩击音、肿瘤扑落音 (2)收缩期额外心音：出现在S1之后 收缩早期喷射音 收缩中晚期喀喇音 人工瓣膜音 人工起搏音,(3)医源性额外心音,三音律,额 外 心 音,病理性 第

11、三心音,第四心音,开瓣音,心包 叩击音,其他,奔马律,收 缩 期,舒 张 期,喀喇音,舒张期额外心音,1.奔马律: 概念:于S2之后额外心音,心率快时与原有S1、S2组成类似马奔跑时的蹄声. 临床意义:心肌严重损害 舒张早期奔马律:S1S2病理 性S3(最常见) 舒张晚期奔马律:S4S1S2,种类,奔马律(gallop rhythm)：,S1,S2,S1,S2,S3,奔马律,S4,奔马律,舒张早期奔马律:S1S2病理性S3,机制:V舒张期负荷 ,心肌张力和顺应性 心室舒张时血液充盈 室壁振动. 分类 左室奔马律:占多数(心尖区) 右室奔马律(剑下或胸骨右缘) 听诊特点:调低,响弱,于S2之后,

12、似马跑声. 与生理性S3区别:见于儿童,心率不快时. 意义:严重心衰、心梗、心肌病,舒张晚期奔马律: 增强的S4S1S2,机制:心室舒张末期压力 顺应性 心房克服心室阻力而加强收缩 异常心房音. 听诊部位:心尖内侧. 意义:阻力负荷重(肥厚心肌病,高心病,AS,CHD) 重叠奔马律(四音率):舒张早、晚期奔马律重叠出现.见于心肌病,心衰.,重叠性奔马律(summation gallop),S1,S2,S3,S4,S1,S2,演示,舒张期额外心音,开瓣音:二尖瓣开放拍击音. 听诊特点:心尖内侧,S2后0.07S,调高, 短促,响亮,清脆,呈拍击样. 发生机制:MS时,舒张早期血液入左室,弹性 好

13、的瓣叶迅速开放后又突然停止. 临床意义:二尖瓣瓣叶弹性、活动尚好. 是二尖瓣分离术适应症参考条件.,舒张期额外心音,心包叩击音: 机制:心包增厚致心室舒张过程被迫骤然停止,室壁振动. 听诊部位:胸骨下段左缘. 听诊特点:S2后0.09-0.12S,较响而短促. 临床意义:缩窄性心包炎,舒张期额外心音,肿瘤扑落音: 机制:黏液瘤在舒张期随血流入左室,碰撞房室壁和瓣膜,瘤蒂柄突然紧张振动. 听诊部位:心尖或L3/4. 听诊特点:S2后0.08-0.12S,随体位改变. 临床意义:左房黏液瘤.,收缩期额外心音,(1)收缩早期喷射音/喀喇音 扩大的肺A或主A在心室射血时动脉壁振动； 肺A、主A阻力增高

14、下半月瓣叶用力开启; 狭窄的半月瓣叶在开启时突然受限产生振动. 听诊: 爆裂音，高调短促清脆， S1后0.05-0.07S,心底部最清,吸气减弱. 肺A收缩期喷射音:肺A高压、扩张;PS,房室缺 主A收缩期喷射音:高血压,A瘤,AS,AI等,机制,种类,收缩期额外心音,(2)收缩中晚期喀喇音 听诊特点:短促清脆,如关门落锁Ka-Ta样音.中期0.08S;晚期过0.08S.心尖内侧清,随体位变. 机制:房室瓣(多二尖瓣),在收缩中晚期脱入左房,引起张帆样音响.见于二尖瓣脱垂. 临床意义:二尖瓣脱垂致MI,可伴收缩晚期杂音 收缩中晚期喀喇音 收缩晚期杂音.,二尖瓣脱垂综合征,收缩期额外心音,又称为

15、收缩期喀喇音，它有收缩早期和收缩中晚期之分。,S1,S1,杂音,S2,杂音,S2,5.心脏杂音,复习：心脏血液动力学,左心室 主A ；右心室 肺A 左心房 左心室；右心房 右心室 血液 左房 左室 主动脉 全身各器官 上下腔静脉 右心房 右心室 肺动脉 肺毛细血管 肺静脉 左心房,主A瓣,肺A瓣,二尖瓣,三尖瓣,5.心脏杂音,(1)定义：在心音和额外心音之外,心脏收缩和舒张时血液在心脏或血管内产生湍流 室壁瓣膜或血管壁振动 异常声音. (2)机制: 血流加速 瓣膜口狭窄 异常血流通道 瓣膜关闭不全 心腔异常结构 大血管瘤样扩张,5.心脏杂音,(3)杂音特性和听诊要点: 最响部位和传导方向 时期:收缩期,舒张期,连续性,双期杂音. 性质 强度和形态