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1、耳鼻喉科常用药输液规范,输液的风险 输液的管理,认识和防范静脉输液实践中存在的风险 解决输液管理中存在的问题,规范静脉治疗 保证患者安全,The 2nd Affiliated Hospital of Harbin Medical University,Contact Us 13604809840，719578330,内容简介,输液现状与风险 输液的安全管理,中国输液现状,我国80住院患者接受输液治疗 我国每人每年静脉输注8瓶液体 85护士75工作时间用于输液操作,静脉治疗infusion therapy,将各种药物（包括血液制品）以及血液，通过静脉注入血液循环的治疗方法 包括静脉注射、静脉输液
2、和静脉输血 常用工具包括：注射器、输液（血）器、一次性静脉输液钢针、外周静脉留置针、中心静脉导管、经外周静脉置入中心静脉导管、输液港以及输液辅助装置等,静脉输液,将有治疗和营养支持作用的药物，如电解质液、抗菌药物、细胞毒药物、血液制品、中药注射剂、营养物质等加入载体输液中 通过静脉滴注方式输入人体血液的大剂量（一般100ml以上）注射液。,注射剂分类,输液的优点,直接入血，吸收最快、最完全，药效迅速 准确控制药物的剂量 不在胃肠道破坏，适于不宜口服的药物/病人 无首过效应，适于大量/快速在肝内代谢的药物 维持每日体液需求 建立静脉通路以进行药物治疗,输液的缺点,ADR：吸收过程短或直接入血，A
3、DR重或多 易产生溢出浸润、静脉炎及院内感染 微粒危害： 8m沉积于肺部；8m沉积于肝、脾、骨髓引起局部循环障碍、血栓、水肿、静脉炎等 不相容现象：变色、沉淀等,输液中面临的问题,输液反应 可见/不可见异物 不合理用药 配伍禁忌 输液浓度、速度异常 其他不确定因素,几种常见的输液反应,发热反应 肺水肿 静脉炎 空气栓塞,严重不良反应 肉芽肿危害 医源性感染 ,输液不安全事件,输液不安全事件,影响输液安全的因素,不溶性微粒 微生物污染 塑化剂DEHP,输液间配伍禁忌 输液相关并发症 穿刺工具的影响,不溶性微粒,不溶性微粒,指药物在生产或应用中经过各种途径污染的微小颗粒杂质，其粒径在1-50m之间
4、、肉眼不可见、易动性的非代谢性的有害粒子。 是引起输液反应和不良事件，如肉芽肿、肺栓塞等的重要原因。,合格药品非“零”微粒,100mL静脉注射液，每1mL中不溶性微粒 10m：12粒 25m： 2粒 2010版中国药典显微计数法,配多种药致微粒增多,微粒体内栓塞部位,成人毛细血管直径6-8um，婴幼儿为3-5um,外来物质（箭头所示） 与血栓形成有关， 大部分是玻璃和聚合物,放大10,000倍,Walpot H et al. Anaesthesist 1989; 38: 544,电镜发现ARDS患者肺中有微粒,避免使用玻璃安瓿 使用吸管式过滤器或者过滤针头 静脉输注需结合合适的过滤器,微粒污染
5、预防策略,输液器过滤膜,电镜下输液器过滤膜拦截的微粒,输液器过滤膜特点比较,赛菲特输液器过滤孔径3m,大肠杆菌 - 每瓶中存在的数量,微生物污染,注射剂本身：欣弗事件，刺五加事件 输液中添加药物，为外源性污染源之一，污染率为3.8%-27%，致病菌一旦进入输液瓶，并在其中繁殖，可引发即发的剧烈输液反应，重者可发生死亡,微生物污染举例,Woodside W, Woodside ME, DArcy PF, Patel R Pharm J. 1975;215:606,85%的样本为5%葡萄糖注射液，共取样1003 瓶,输液中的药物可能成为污染的载体,微生物污染举例,无菌操作避免微生物污染,塑化剂DE
6、HP,塑化剂DEHP,工业添加剂 塑化剂品种繁多，曾多达上千种，作为商品200多种，以来源于石油化工的邻苯二甲酸二(2-乙基己基)酯 （DEHP）为最多 PVC添加塑化剂后，具有光泽、透明、高度透氧、耐低温、耐划伤 不是所有的塑化剂都具有相同的毒理特性 ！,DEHP特点,DEHP在塑料里的含量可达40%-50% DEHP为无色油状液体 DEHP是脂溶性的，不以共价键结合在PVC分子上，仅仅是一种物理融合，易从塑料中析出 当PVC接触到含脂质的组织，尤其在输注血液、脂肪乳时，DEHP更易析出，并在血液和组织（如肝脏、肾脏和肺）中蓄积,DEHP特点,DEHP的危害,环境内分泌干扰因子 具有环境雌激
7、素效应 致男童雌性化和女童性早熟 对人体有致癌、致畸风险,对DEHP的暴露差别很大，这取决于 医疗操作 与医疗设备相接触液体的亲油性 PVC表面积大小 温度 流速 接触时间,DEHP医疗设备应引起关注,PVC管道中的聚乙烯PE内层基本上不能阻止DEHP释放,各 国 公 告,CFDA对输液器的规定,某输液器标示DEHP风险,某留置针标示DEHP风险,药品对不含DEHP输液器的需求,远离塑化剂DEHP！,贝朗公司已研发出DEHT，一种具有不同化学结构 的非邻苯二甲酸盐类增塑剂。 DEHT是目前已知的唯一一种对睾丸无任何毒性作 用的软性PVC增塑剂。,DEHT化学结构式与DEHP不相同,对苯二甲酸二
8、辛酯（DEHT）,输液间配伍禁忌,配伍禁忌,在药剂制造或临床用药过程中，将两种或两种以上药物混合在一起称为配伍。在配伍时，若发生不利于质量或治疗的变化则称配伍禁忌。 分类： 物理性：分离、沉淀、潮解、液化 化学性：变色、产气、沉淀、水解 药理性：药效降低,头孢曲松,可能导致致死性结局,合用,配伍禁忌举例,钙剂,依诺沙星+地塞米松磷酸钠5%Glu 100mL 白色絮状物,配伍禁忌举例,甲强龙+ VB6 + CoA 5%Glu 100mL 白色不溶性颗粒 原因：甲强龙与VB6忌配伍,配伍禁忌举例,静点头孢唑肟后，续接奥硝唑注射液,配伍禁忌举例,先锋利胺（头孢匹胺）来立信（左氧氟沙星） 白色絮状物,
9、配伍禁忌举例,奥美拉唑40mg+500mL 5%GS 橙黄色,配伍禁忌举例,奥美拉唑变色原因分析 - 稳定性受pH值、光线、金属离子、温度等影响 pH值7.0时，极不稳定 - pH值： 奥美拉唑钠（10.1-11.1） 5%GS （3.2-5.5） 0.9%NS （4.5-7.0） - 0.9% NaCl 配制，且输液体积以100ml为宜,配伍禁忌举例,输液器对药液配伍的影响,冲管需多大液体量,冲管需多大液体量,静脉炎 药物渗出与药物外渗 导管相关性静脉血栓形成 导管堵塞 导管相关性血流感染 输液反应 输血反应,输液相关并发症,静脉炎分级标准,静脉炎形成原因分析,药物pH值,正常血浆pH值为7
10、.35-7.45 血浆pH值改变，干扰血管内膜的正常代谢和机能，引起静脉炎 pH4.1 或pH8 的溶液，对血管内皮造成严重损伤 北京协和医院肠外肠内营养培训教程,药物pH值,PH4.1 静脉内膜改变,PH 6.0-8.0 静脉内膜刺激小,PH9.0 静脉内膜粗糙形成血栓,常用溶媒pH值,中国药典.二部S.2005,1.NaCl：8.5g，KCl：0.30g，CaCl2：0.33g 2.NaCl：6.0g，KCl：0.30g，CaCl2：0.33g，乳酸钠：3.1g 3.NaCl：6.0g，KCl：0.30g，CaCl2：0.20g，乳酸钠：3.1g，葡萄糖：50.0g,葡萄糖 3.2 -5.
11、5,川芎嗪 2-3,胰岛素 6.6-8,碳酸氢钠 7.5-8.5,甲强龙 7-8.5,维生素C 5-7,左克 3.8-5.8,丽科伟 10.1-11.1,韦迪 9-10.5,洛赛克 10.3-11.3,氨茶碱 8.6-9.6,速尿 特苏尼 8.5-9.5,氯化钠 4.5 -7,胺碘酮2.5-4,人体血浆正常渗透压为280-310mosm/L 注入机体的溶液要等渗，否则易产生刺激性或溶血 病理生理学，第7版，人民卫生出版社,药物渗透压,渗透压越高，静脉刺激越大 低度危险 600mosm/L 研究证明，渗透压 600mosm/L的药物可在24h内造成化学性静脉炎,药物渗透压,不同渗透压下的细胞形态
12、,常用药物渗透压,常用药物渗透压,一些药物本身的pH值及渗透压均接近生 理水平，仍然有极高的可能性造成静脉炎， 如某些化疗药物。,药物刺激性,药物渗出 （infiltration） 静脉输液过程中，非腐蚀性药液进入静脉 管腔以外的周围组织。 药物外渗 （extravasation） 静脉输液过程中，腐蚀性药液进入静脉管 腔以外的周围组织。,药物刺激性,药物刺激性,常见刺激性药物,不适合经周围静脉输注的液体,超过10%葡萄糖 pH值低于5或大于9的液体/药物 渗透压大于600mosm/L的液体/药物 美国静脉输液护理学会（INS）.2011,不同部位血管的管径比较,需考虑三大因素 患者因素 病人
13、偏好、治疗费用、血管情况等 治疗因素 治疗时间、用药方式、药物因素等 器材因素 外周/中心静脉导管 短期、中期、长期导管 单腔、多腔,穿刺工具的影响,穿刺工具发展史,优势 缺点 操作简单，容易穿刺 活动受限 许多临床工作者都会使用 高渗漏率，不能保留 穿刺前与输液器连接 重复穿刺的痛苦,头皮针,开放式（导管、针座） 密闭式（导管、延长管、直型V型肝素帽）,普通型,防针刺伤型,普通型,防针刺伤型,留置针,The 2nd Affiliated Hospital of Harbin Medical University,Contact Us 13604809840，719578330,内容简介,输液
14、现状与风险 输液的安全管理,输液的安全管理,贮药温度 溶媒选择 药物浓度 配药次序 皮试药物,输液速度 避光输注 饮酒与输液 中药制剂,尿激酶 4-10 前列地尔（凯时） 0-5，避免冻结 巴曲酶 0-5，避免冻结 胰岛素类制剂 2-8，避免冻结 胸腺肽a1 2-8 金双歧 2-8 仙力素 2-10,需冷藏的药品,将药物加入输液溶媒中可导致有损于药物的物理变化或化学改变，药物受输液和环境的影响可加速降解的速度，使药物失活或产生有毒的产物,溶媒选择,只能用氯化钠稀释,青霉素钠 美洛西林舒巴坦钠（与pH4的酸忌配伍） 头孢硫脒 灯盏细辛 泮托拉唑钠（韦迪） 呋塞米（速尿） 厄他培南（怡万之） 酒石
15、酸长春瑞滨 依达拉奉,只能用葡萄糖稀释,两性霉素B脂质体 注射用卡铂 盐酸胺碘酮/可达龙 多烯磷脂胆碱/易善复 硝普钠,不能与含钙输液配伍的药物,头孢曲松钠 左氧氟沙星 阿糖腺苷 奥扎格雷,输液中添加药物的浓度直接影响药物的疗效 过度稀释难以维持有效血药浓度 药物过浓可能由于血药浓度升高过快 产生不良后果。,药液浓度,盐酸克林霉素 6mg/ml 亚胺培南西司他丁(泰能) 5mg/ml 阿奇霉素 1.02.0mg/ml 万古霉素 5mg/ml 阿昔洛韦 7g/L 更昔洛韦 10mg/ml 氯化钾 3.4g/L 阿替普酶 0.2mg/ml,药液浓度,配药次序,配药次序,青霉素 头孢菌素,-降纤酶注射剂 -胸腺素注射剂 -破伤风抗毒素注射剂 -靡蛋白酶注射剂 -鱼肝油酸钠注射剂 -复方泛影葡胺注射剂 -鲑鱼降钙素注射液（密钙息） -注射用门冬酰胺酶 -右旋糖酐40葡萄糖注射液 -注射用抑肽酶 -盐酸普鲁卡因注射液 -荧光素钠注射液,皮试药物,要据药物性质来调滴速，许多药物有严格的速度要求 在实际用药过程中，若患者缺乏相关知识或宣教不到位，随意调节滴速，不仅影响药效，而且还可以引起不良反应和潜在危险 如甘露醇滴速过慢则达不到降低颅压作用，而左氧氟沙星滴速过快则会引起胃肠道反应及静脉刺激症状等,输液速度,滴速计算,
