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1、,脑出血患者的护理,刘俊晨,脑出血医学相关知识,相关医学知识,定义：脑出血是指非外伤性脑实质内出血，约占全部脑卒中的20-30，死亡率高。,病因 高血压伴颅内小动脉硬化（最常见）； 先天性动脉瘤； 颅内动-静脉畸形； 脑动脉炎及血液病。,病 因,临床特点 多见于50岁以上有高血压病史者； 体力活动或情绪激动时发病多无前驱症状； 起病较急，症状于数分钟至数小时达高峰； 血压明显升高、剧烈头痛、呕吐、失语、肢 体瘫痪和意识障碍等局灶定位和全脑症状。,临床表现,基底节区（内囊）出血 壳核出血达30-160ml或丘脑较大量出血 对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲 重型 高热、昏迷、瞳孔改变 呕吐咖啡色样物（
2、应激性溃疡） 丘脑膝状动脉和穿通动脉破裂所致,临床表现,脑桥出血 脑干出血最常见部位。 立即昏迷、双侧瞳孔缩小如针尖样、呕吐 咖啡色样胃内容物、中枢性高热、中枢性 呼吸衰竭、四肢瘫痪。 多于48小时内死亡。,临床表现,小脑出血 轻者眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈疼痛和平 衡障碍但无肢体瘫痪（常见临床特点）。 重者发病时或发病后1224小时内出现颅 内压迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而 死亡（血肿压迫脑干之故）。,临床表现,脑室出血 轻者头痛、呕吐、脑膜刺激 征，多无意识障碍及局灶症状。 重者立即昏迷、频繁呕吐、瞳孔呈针尖样缩 小之后散大、高热、深大呼吸、四肢弛缓性 瘫痪而迅速死亡。,临床表现,脑叶出
3、血 顶叶出血最常见。 头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液（出 血破入珠网膜下腔）。 偏瘫、偏身感觉障碍、失语、偏盲等局灶症 状和体征（出血脑叶的局灶定位症状）。,临床表现,血常规 WBC增高。,尿常规 蛋白尿及尿糖阳性。 血生化 血尿素氮、血糖、血脂 增高等。,辅助检查,头颅CT或MRI（首选检查项目） 病后立即出现高密度影像。,辅助检查,治疗要点,治疗原则 控制血压;防止再出血；控制脑水肿；降低颅内压； 维持机体功能；防止并发症。,治疗要点,治疗措施 保持安静，防继续出血；积极抗脑水肿，减低颅内压；调整血压，改善循环；加强护理，防治并发症。 外科治疗适应征：前题：能耐受手术、家属同意 小脑出
4、血10ml,直径3厘米，血肿 大于 20毫升紧急手术 基底节出血30ml 脑叶出血50ml 脑室出血,注意事项： 1、 血压的调控 2、脱水药物的应用 3、止血药的应用 4、脑代谢药物的应用 5、 高度重视不稳定型脑出血 （超早期、持续高血压、凝血功能障碍、过度用力、精神紧张、恐惧、不正确搬运、大量脱水药致颅内压过低、出血部位、形态）,护理过程中的要点：,常规护理要点：安静、卧床、保持通畅的呼吸道、肢体的功能位。 平衡要点：水、电解质、酸碱、营养,控制脑水肿,脑水肿（脑细胞水肿）：一般第三天（48小时以后）进入高峰期，710天为顶峰，14天左右逐渐消退，可持续到3周 药物：甘露醇，速尿，地塞米
5、松，甘油，胶体（白蛋白）,控制高血压,保持适当的血压高可保证足够的脑灌注 180/105mmHg以下可酌情不予降压，如无颅高压症状而血压高，需适当降压。 血压骤降：大量脱水所致血容量不足，尿崩所致血容量不足，生命中枢调节机制障碍。多为生命垂危。,护理评估,病史 高危因素、诱因、局灶和全脑症状、CT所见 身体评估 肢体肌力、肌张力、血压、瞳孔、神志。 辅助检查 头颅CT或MRI,格拉斯哥昏迷评分(GCS),常用护理诊断,意识障碍 与脑出血有关。 潜在并发症 脑疝。 潜在并发症 消化道出血。,生活自理缺陷 与肢体瘫痪有关。 有皮肤完整性受损的危险 与意识障碍和肢体瘫痪致长期卧床有关。 有废用综合征
6、的危险 与意识和运动障碍及长期卧床有关。,常用护理诊断,护理措施,（一）一般护理 绝对卧床休息，床头抬高1530。,以促进脑部静脉回流，减轻脑水肿；保持病房安静，严格限制探视。 减少不必要的搬动，翻身时注意保护头部，动作宜轻柔缓慢；避免咳嗽和用力排便。 给予持续吸氧，保持呼吸道通畅，取侧卧位或平卧头侧位，防止呕吐物反流引起误吸。,加床档防止坠床；避免使用热水袋保暖，以防止烫伤。 密切观察病情，尤其是生命体征、神志、瞳孔的变化，及早发现脑疝的先兆症状，一旦出现，立即报告医生并抢救。 做好生活护理，保持皮肤清洁，预防压疮，眼睑闭合不全者，涂抗生素眼膏，并以湿纱布盖眼，保护角膜。昏迷和鼻饲病人做好口
7、腔护理，二便失禁者做好会阴及肛周护理。,预防护理并发症 留置尿管的病人，做好会阴护理，每日膀胱冲洗，定期更换引流袋（使用抗反流引流袋），导尿管每2周更换一次，据医嘱留取尿标本做细菌培养，定时开放引流管，锻炼膀胱功能，防止泌尿系统感染。 翻身时注意扣背，自下而上，从边缘到中央做扣击，以震动痰液，利于咳出，避免坠积性肺炎。 保持床铺平整干燥无碎屑，病人皮肤清洁，按时翻身，受压处加以保护，必要时使用气垫床，防止压疮。,急性期给予高蛋白、高维生素、高热量饮食，并限制钠盐摄入（3克/d），因为钠储留会加重脑水肿。 有意识障碍、消化道出血的病人宜禁食2448h，然后酌情给予鼻饲流食，如牛奶、蒸蛋、安素、豆
8、浆、藕粉或混合匀浆膳等，56次/d,200300ml/次；鼻饲前床头抬高30。，回抽胃液是否正常，鼻饲速度不可过快，温度以滴在手上不烫为宜，因流食所含水分太多，热量偏低，不利于病人营养，故不宜长期使用，现多用能全力等多元素肠内营养剂持续从胃管内滴注，每日10002000ml可提供一日所需热量。,饮食护理,主动关心病人与家属，耐心介绍病情及预后，消除其紧张焦虑、悲观忧郁等不良心理，保持病人及家属情绪稳定，积极配合抢救与治疗。,心理护理,吞咽障碍的病人，喂饭喂水不宜过急，宜从健侧缓慢喂入，饮水呛咳者给以糊状饮食，必要时下鼻饲。 中枢性高热的病人，给予物理降温，如冷敷，酒精擦浴等，必要时给予退热剂，
9、并注意监测和记录体温情况。 保持瘫痪肢体的功能位，防止足下垂，被动活动关节和按摩患肢，防止手足挛缩、变形，病情稳定后应尽早开始肢体功能锻炼和语言康复训练，以促进神经功能的早日恢复。,症状护理,脑出血地急救流程,判断病情，包括意识状态呼吸瞳孔血压脉搏血氧饱和度 如有呕吐 立即将头偏向一侧尽量擦净呕吐物保持呼吸道通畅防止窒息误吸同时观察呕吐物的颜色形状量和气味 病人呼吸浅慢或呼吸有暂停者立即行气管插关术根据病情需要给予呼吸机辅助呼吸或导管吸氧。 迅速建立静脉通路遵医嘱给予脱水降颅压药物应用 躁动不安者遵医嘱给予镇静药物应用或适当的保护性约束 在医护陪同下急查头颅ct根据结果继续给与相应治疗， 安全
10、返回后，给病人留置胃管进行负压引流，防止再次呕吐，并观察胃液情况，留置尿管，防止尿湿床单并观察尿液情况。 尊医嘱急查血常规，相关生化，血气分析需要手术者完善手术前项目。,脑出血地急救流程,出血量较大者，根据出血部位和情况紧急给与颅脑血肿碎吸清除术或脑室钻孔引流术.术中严密观察生命体征变化确保手术顺利完成 手术完成后浆引流管妥善固定观察引流情况整理床单位检查其他管路是否通畅在位及引流输液情况 核对上述抢救过程中的治疗用药情况并认真记录在护理记录单上 完成各项护理单包括皮肤评估单健康教育单手术记录单,继续严密观察病情变化遵医嘱给予治疗药物应用及心电监护 如有病情变化及时通知医师给予及时处理,降低颅内压的方法,抬高床头30-45 冬眠降温 脑室穿刺引流 激素和脱水利尿药应用 尽可能减少盐、水的摄入，不给麻醉药和血管扩张药等,健康指导,病人及及家属积极配合治疗的重要性 避免诱因，保持情绪稳定 饮食习惯和个人嗜好对疾病的影响 控制血压，减少危险因素 康复指导，肢体锻炼 定期复诊和及时就诊的指征,谢谢聆听,
