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1、第一章、心力衰竭收缩或/和舒张肺循环和/或体循环淤血有临床症状的心功能不全称之为心力衰竭，又称充血性心力衰竭。【病因】 一、基本病因（一）原发性心肌损害1.缺血性心肌损害 AMI 2.心肌炎 心肌病 3.心肌代谢障碍 DM（二）心脏负荷过重1.压力负荷(后负荷)过重：高血压、主动脉瓣狭窄 2.容量负荷(前负荷)过重：关闭不全、左右分流二、诱因 感染、心律失常、血容量增加、过劳、激动、治疗不当、他病【病理生理】一、代偿机制：（1）Frank-Starling机制；（2）心肌肥厚；（3）神经体液的代偿机制（交感神经兴奋性增强、2.RAS激活 Ang）二、心衰时各种体液因子的改变：（1）ANP BN
2、P 扩血管排钠；（2）精氨酸加压素、抗利尿缩血管；（3）内皮素缩血管使细胞肥大增生三、关于舒张功能不全：顺应性充盈障碍，见于心肌肥厚、肥厚性心肌病、高血压四、心肌损伤和心室重构：心室扩大、肥厚，细胞基质、胶原纤维增生即心室重塑【心衰类型】一、左心衰/右心衰/全心衰 二、急性/慢性心衰 三、收缩性/舒张性心衰（严重舒张期心衰：见于限制型、肥厚型心脏病）四、心功能的分期与分级 分期： A期：高危因素，倘无心脏病； B期：已有器质病变，无症状； C期：均有； D期：特殊干预 难治性据自觉：级：有心脏病活动不受限； 级：体力活动轻度受限； 级：体力活动明显受限； 级：休息时亦有心衰症状6分钟步行试验：
3、 225mol/L 低血压3.强心剂(1)洋地黄类肺心病慎用 肥厚性心肌病禁用4)洋地黄中毒及其处理洋地黄中毒表现 各类心律失常 室早最常见 二联律 AVB 胃肠道 恶心 呕吐 中枢神经系统 视力模糊 黄视 倦怠中毒处理 停药 快速性 K则补K 若不低 利多卡因或苯妥英钠 禁用电复律1)药理作用正性肌力作用电生理作用 抑制传导系统 房室交接区迷走神经兴奋作用2)洋地黄制剂的选择地高辛0.1250.25mg qd毛花苷丙(西地兰) 0.20.4mg稀释iv毒毛花苷K 0.25mg 稀释iv3)洋地黄适应症 心力衰竭心腔扩大 房颤幻灯片7 缓慢性 AVB 阿托品0.51mgiv 不需起搏(2)肾上
4、腺素能受体兴奋剂多巴胺 多巴酚丁胺 ivdrip4.RB 慎用5.醛固酮受体拮抗剂螺内酯6.硝酸脂 CCB慢性收缩性心力衰竭的治疗小结 按心功能分级：级 控制危险因素 ACEI级 ACEI 利尿剂 受体阻滞剂 用或不用地高辛 ACEI 利尿剂 受体阻滞剂 地高辛 ACEI 利尿剂 地高辛 螺内酯 稳定后慎用RB(四)舒张性心衰的治疗1.RB 2.CCB 3.ACEI4.硝酸盐或利尿剂 5.在无收缩功能障碍的情况下禁用洋地黄 (五)顽固性心力衰竭及不可逆心力衰竭的治疗潜在诱因 风湿 甲亢HF 起搏器 移植第二节 急性左心衰【病因病机】 心排量急剧降低肺静脉压升高 肺水肿3.快速利尿 速尿 40m
5、g iv4.血管扩张剂(1)硝普纳 50mg+500ml Ivdrip 68d/min 测血压(2)硝酸甘油 510mg+100250ml ivdrip 监测血压(2)利其丁（酚妥拉明） 2040mg+250mlivdrip 68d/min 测血压5.西地兰 0.4mg+20ml iv6.氨茶碱 0.25+40ml iv7. 吗啡 510mg iv 慢8.机械辅助 IABP1.AMI 乳头肌断裂2.瓣膜穿孔 腱索断裂3.快速严重缓慢心律失常【临床表现】1.突发呼吸困难 端坐呼吸咳粉红色泡沫状痰 烦躁2.两肺满布湿性啰音和哮鸣音 奔马律【诊断鉴别诊断】【治疗】1.坐位 双腿下垂2.吸氧 高流量
6、面罩 消泡剂(50%酒精) 无创呼吸第二章 心律失常【心脏传导系统的解剖】冲动形成与传导的特殊心肌窦房结 结间束 房室结 希氏束 左右束支 普氏纤维【心律失常的分类】一、冲动形成异常(一)窦性心律失常 过速 过缓 不齐 停搏(二)异位心率1.被动异位心率 逸搏心律2.主动性异位心率 早搏 过速 扑动 颤动二、冲动传导异常1.生理性 2.病理性 传导阻滞按快慢分快速性与缓慢性【心律失常发生机制】一、冲动形成的异常触发活动 后除极 反复激动二、冲动传导异常 折返环【心律失常的诊断】病史 体检 心电图 Holter 运动实验 食管心电图 心电生理 第二节 窦性心律失常 窦性心动过速60100次/分
7、P波 aVF直立 aVR倒置 PR间期0.120.20sECG 100次/分 治疗 RB 窦性心动过缓【ECG】1.持续而显著的窦缓(50次/分)2.窦停 窦房阻滞3.窦房阻滞与房室阻滞并存4心动过缓-心动过速综合征其他ECG 房颤室率缓慢或其发作前后有窦缓和 AVB 交界性逸搏心律【心电生理与其他检查】固有心率测定 窦房结恢复时间与窦房传导时间测定【治疗】起搏第三节 房性心律失常 房性早搏ECG 60次/分 治疗 阿托品 麻黄碱 异丙肾 起搏器 窦性停搏窦性静止 ECG PP间期显著延长或P波与QRS波群均不出现 无倍数关系 逸搏 黑蒙 晕厥 死亡迷走AMI 病态窦房结综合征SSS【病因】
8、淀粉样变 甲减 感染纤维化 硬化 退行性变【临床表现】 心脑供血不足 头晕黑蒙乏力 晕厥 心悸 心绞痛幻灯片11【ECG】P波提前出现 形异短于窦性PP间期2倍 称不完全代偿【治疗】 RB 普罗帕酮 房性心动过速3种 自律性 折返性 紊乱性一、自律性房性心动过速AMI COPD 酒精 代谢障碍洋地黄【临床表现】短暂 间歇或持续【ECG与电生理】房率150200次/分 P波形异AVB AVBP波之间等电线存在(房扑时消失) 刺激迷走不能中止发作开始时逐渐加速【治疗】1.洋地黄引起者相应处理2.非洋地黄引起者 针对病因 洋地黄RB CCB 普卡胺 普罗帕酮 胺碘酮 射频二、紊乱性房型心动过速多源性
9、 COPD 心衰 洋地黄 ECG 3种或以上形态各异的P波 房率100130次/分室率不规则房颤幻灯片12治疗 1.原发病 诱因维拉帕米 胺碘酮 补钾镁 心房扑动【ECG】1.规律的锯齿状扑动波称为F波 等电线消失 250300次/分2.室率规则或不规则3.QRS波群形态正常当室内差异传导或阻滞时则异常【治疗】1.原发病 2.直流电复律3.CCB 维拉帕米 地尔硫卓4.RB 艾司洛尔5.洋地黄6.胺碘酮 普罗帕酮7.射频消融 心房颤动房颤亦并发体循环栓塞 栓子来左心房【ECG】1.P波消失 代之以小而不规则的基线波动 形态与振幅均变化不定 称为f波350600次/分2.室率极不规则 10016
10、0次/分3.QRS波群形态通常正常 室内差异性传导则变形【治疗】一、急性房颤 2448h减慢室率:洋地黄RBCCB心衰Bp 忌用RB CCB预激禁用洋地黄CCBAHF BP则电复律或胺碘酮 普罗帕酮 普卡胺二、慢性房颤1普罗帕酮胺碘酮索他洛尔2.电复律 先服药数天3.永久性房颤：控制室率:地高辛RB CCB三、预防栓塞 阿司匹林 华法林 消融术 起搏器第四节 房室交界区性心律失常 房室交界区性期前收缩可前向和逆向传导 逆行P波 在前 PR0.12s 在后RP0.20s 房室交界区逸搏与心律潜在起搏点 4060次/分连续发生形成逸搏心律房室分离 起搏 非阵发性 房室 交界区性 心动过速病因:洋地
11、黄中毒 下壁心梗起始终止逐渐变化70150次/分 房室分离治疗 针对病因 洋地黄中毒相应处理 其他患者可选用普卡胺普罗帕酮 胺碘酮幻灯片14阵发性室上性心动过速简称室上速 最常见 房室结内折返性心动过速【病因】通常无器质心脏病【临床表现】突然起始终止时间长短不一 心悸 胸闷 焦虑 不安头晕 晕厥 心绞痛 心衰 休克 心律绝对规则【ECG】1. 150250次/分 规则2.QRS波形态与时限正常差传或阻滞则异3.P波逆行性 与QS波保持固定关系4.起始突然【心电生理】房室结双径路【治疗】一、急性发作期1.腺苷与CCB首选腺苷612mg iv快速维拉帕米5mg iv 10min重复 地尔硫卓 15mg iv2.洋地黄 伴心衰者首选 RB 艾司洛尔3.普罗帕酮70mg iv drip4.升压药 苯福林 甲氧胺 间羟胺5.食管心房调拨术6直流电复律 洋地黄中毒禁幻灯片15二、预防复发 洋地黄 CCB RB 普罗帕酮 消融术 预激综合征WPW综合征 ECG呈预激表现 有心动过速发作房室旁路 心房与心室之间 Kent束【临床表现】本身无症状ECG 预激 心动过速 房颤 房扑 室颤 心衰 Bp【ECG】房室旁路典型预激1.窦性PR0.12s 起始粗钝(称delta波)终末部分正常3.ST-T继发改变 可演变为室颤心电生理检
