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1、,急腹症临床诊断思维及程序 Diagnostic Thoughts and Procedure of Acute Abdomen 嘉兴市第二医院肝胆胰外科 费建国 主任医师,急 腹 症 定 义,概念:腹腔内、盆腔内和腹膜后组织或脏器发生急剧病理变化,急性腹痛为主要表现,常需以手术治疗为主要手段的若干腹部疾病 特点:起病急、进展快、变化多和病情重 要求:早期诊断,紧急处理,急 腹 症 常 规 的 诊 断 流 程,1.迅速、细致的询问病史、详细的体格检查(重视病人的生命体征BP、HR),2.选择作一些辅助检查,3.综合全面的材料分析,4.动态观察病情变化,及时扑捉新的信息,急腹症的临床诊断思维及程
2、序,培养急腹症临床诊断思维,应从关键三点着手: 所有诊断、鉴别诊断均建立在: 详细询问病史; 全面体格检查; 合理综合分析的基础上。,(一) 操 作 方 法,遵循“定性、定位、定因” 及对征候群“一元化” 解释原则,不要过分依赖复杂的检查。 1.病史 2.体格检查 3.辅助检查4. 综合分析,急 腹 症 的 诊 断,无忧PPT整理发布,病 史,(一)病史,腹痛与年龄、性别、职业的关系 起病方式和诱因 腹痛性质 腹痛程度 腹痛部位 腹痛伴否放射痛 腹痛与伴随症状的关系 既往史、个人史、月经史,急腹症的诊断 (一)病史,腹痛与年龄、性别、职业的关系 婴幼儿:先天性消化道畸形、肠套叠、绞窄性疝为多见
3、。 儿童 :蛔虫或嵌顿疝。 青壮年:急性阑尾炎、胃十二指肠溃疡穿孔、胆道蛔虫症为主。 老年人:肠道肿瘤穿孔或梗阻、乙状结肠扭转、胆囊炎、胆石症多见。 男性 :胃十二指肠穿孔多见。,急腹症的诊断 (一)病史,起病方式和诱因 -胆囊炎,胆石症 -胰腺炎 -肠扭转 -消化性溃疡穿孔 -肠梗阻,急腹症的诊断 (一)病史,体位 如脏器穿孔、破裂所致的腹膜炎病人:常采取侧卧屈曲位,厌动 胆道蛔虫,胆绞痛病人:常常辗转移反侧抱腹,常伏卧呼喊,发作间期又如常人 胰腺疾病的病人:抱腹蹲坐位,膝胸位,急腹症的诊断 (一)病史,腹痛程度 相对较轻:炎症(阑尾炎、胰腺炎) 程度较重、难以忍受:空腔脏器痉挛、梗阻;缺血
4、;穿孔。 壁层腹膜 含-纤维、C纤维,对痛刺激定位明确,疼痛可因牵拉、颠动腹膜而加剧,因此壁层腹膜痛者常静卧不动,有触痛、肌卫(化学性、细菌性腹膜炎);而单纯内脏痛者 定位模糊,范围较弥散,常辗转反侧、痛 不欲生(肠梗阻、泌尿系结石、胆结石、 肠系膜缺血、消化道穿孔)。,急腹症的诊断 (一)病史,诱发加剧或缓解疼痛的因素 急性腹膜炎静卧减轻,腹壁加压或改变体位时加剧 铅绞痛时患者喜按 胆绞痛时因脂肪餐诱发 急性胃扩张常有暴食史 暴力作用常是肝脾胰腺破裂,急腹症的诊断 (一)病史,伴随情况 恶心、呕吐 阑尾炎:腹痛34小时后出现呕吐 急性胃肠炎:发病早期频繁呕吐 高位小肠梗阻:呕吐早且频繁 低位
5、肠梗阻:呕吐晚,有粪臭味 幽门梗阻:呕吐物为隔夜宿食不含胆汁 胆道蛔虫:可呕吐出蛔虫 上消化道出血:呕血或咖啡样物 急性胃扩张:呕吐物为咖啡色伴有腥臭味 腹痛后停止排便排气机械肠梗阻 腹泻或里急后重-肠炎或痢疾 腹痛伴血便:绞窄性肠梗阻、肠套叠、溃疡性结肠炎、坏死性肠炎、缺血性疾病 (栓塞或血栓形成),急腹症的诊断 (一)病史,伴随情况 小儿果酱样便肠套叠 绞痛伴有尿频尿急及尿痛泌尿系感染或结石 伴寒战高热急性化脓性胆道炎症、腹腔脏器脓肿、大叶性肺炎等 伴黄疸急性肝胆道疾病、胰腺疾病、急性溶血等 伴休克急性腹腔出血、急性化脓性胆道炎症、绞窄性肠梗阻、消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、急性心肌梗死等
6、伴血性腹水:腹腔内脏或异位妊娠破裂,恶性肿瘤腹腔内转移,腹膜恶性肿瘤,少数结核性渗出性腹膜炎等。 脓性腹水:化脓性腹膜炎,急腹症的诊断 (一)病史,既往史 应重点询问既往有否引起急性腹痛病史,有无类似发作史;手术史、月经生产史、外伤史及有害物接触史等。 胆囊炎、胆石症、阑尾炎等有过去发作史。 粘连性肠梗阻多有腹部手术史。 胃十二指肠穿孔多有溃疡史。 月经史 是否正常?末次月经时间?阴道流血?白带情况?,体格检查,(二)体格检查,体格检查是诊断急腹症的客观依据 全身情况 一般情况(T、P、R、BP ) 第一印象极具价值:神志/体位+表情/皮肤(黄染、淤斑、贫血) 腹部检查 检查顺序:“视、触、叩
7、、听” “肛、殖、量、穿”。,腹 部 检 查,蠕动波 肠型、胃型 腹部对称与否, 腹胀、体位 呼吸,包块 压痛部位与症状 是否相符 腹肌紧张度 腹膜刺激征,腹胀 移动性浊音,肠鸣音 血管杂音,视,听,叩,触,“肛、殖、量、穿”检查无需特殊器械,首诊医生可以独立完成,对提高确诊率、减少误漏诊有很大帮助。 肛 直肠、子宫直肠陷窝 殖 阴道(宫体、宫颈、附件) 量 肝/脾/腹围 穿 腹腔穿刺/腹腔灌洗,腹 部 检 查,辅助检查,(三)辅助检查,是诊断的重要依据。首诊医生不应过分依赖太多的辅助检查,而应立足于病史和体格检查。 三大常规 例行检查。 尿潜血/尿糖 X线 胸片/腹平片(气腹、液气平、结石影
8、) B超 急诊B超(腹内积液、结石;盆腔妇科疾病) CT 对实质脏器、血管病变极具诊断价值 内镜 消化道出血 腹腔穿刺、后穹隆穿刺:出血、化脓性病变,急腹症与急性腹痛鉴别,外科急腹症特点,起病急骤、多无先驱症状 腹痛由轻到重、由含糊到明确、由局限到弥漫 腹痛为主症,全身中毒反应(发热等)于后出现 有腹膜刺激征 体征局限于腹部,其他部位仅为放射痛,起病可急可缓,多有先驱症状 腹痛呈间歇发作,含糊而固定 腹痛是多症状之一表现/阶段性主症,常先有全身中毒反应 无明显腹膜刺激征,或呈阶段性,并可演变消失 腹外病变的急性腹痛常有其他部位阳性体征,内科急性腹痛特点,急腹症与急性腹痛鉴别,(1)胸部疾病:如
9、:肺炎、心绞痛、心梗 (2)造血系统疾病:如:过敏性紫癜:皮肤型、关节型、腹型、肾型 (3)代谢病:如:糖尿病酮症酸中毒 (4)结缔组织病:如:系统性红斑狼疮 (5)内分泌疾病:如:甲状腺功能亢进症 (6)中毒性疾病:如:铅中毒 (7)神经系统疾病:如:腹壁神经痛、腹型癫痫。,常见内科急腹症,这是什么? 带状疱疹!,定性诊断,腹痛性质(“定性”),可表示腹内不同病变性质。对腹内病变性质(炎症、出血、梗阻、穿孔、缺血)诊断极其关键 持续钝痛或隐痛:炎症、出血性病变刺激腹膜 阵发性绞痛:管腔梗阻、括约肌痉挛、缺血; 持续性腹痛阵发性加重:炎症与梗阻并存,急腹症的定性诊断炎症性急腹症,炎症性 腹膜炎
10、;空腔脏器(阑尾、胆囊、胃肠)炎;实质脏器(胰腺)炎;盆腔脏器炎;肠系膜淋巴结炎 腹痛特点: 1、由模糊到明确,由轻到重 2、一般起病较急,腹痛为持续性。 3、炎性病变所在处症状、体征最明显。常有腹膜刺激征,可出现压痛、反跳痛和腹肌紧张(腹膜刺激征)。 4、全身中毒反应在腹痛后明显, T、P、白血球升高等。,急性阑尾炎 病史: a. 突发上腹或脐周围疼痛,既而转移至右下腹,即“转移性右下腹痛”, 占70-80%; b. 胃肠道症状:可有恶心、呕吐、腹泻, c. 全身症状:发热、乏力、精神差。 体征: a. 右下腹压痛,典型的是麦氏点压痛或伴有 肌紧张、反跳痛; b. 结肠充气试验、腰大肌试验、
11、闭孔内肌 试验:有助于诊断,但主要是用来术前 阑尾定位。 辅助检查: a. 实验室:血RT WBCN; b. 器械检查:可行阑尾B超 或稀钡灌肠。,急腹症的定性诊断炎症性急腹症,阑尾结石,阑尾周围脓肿,(2)急性胆囊炎 病史: a . 右上腹剧痛或绞痛,持续性或阵发性加重,常放射至右肩部(牵涉痛); b. 胃肠道症状:可有恶心、呕吐; c. 全身症状:畏寒、发热、但无黄疸。 体检: a.右上腹压痛,Murphy sign(+), 或伴肌紧张,压痛、反跳痛; b. 有时可触及肿大胆囊; 辅助检查: a. 实验室:血RT WBCN; b. B超:胆囊大,壁厚或有积脓,有助于确诊。,急腹症的定性诊断
12、炎症性急腹症,急性胆囊炎,急性胆囊炎伴周围脓肿形成,胆囊结石,胆囊炎伴出血,气肿性胆囊炎,液气面,(3)急性胰腺炎 病史: a. 上腹部持续性疼痛,或伴向腰背部放射,多有胆道病、胰腺病史,有暴饮暴食史; b. 胃肠道症状:可有恶心、呕吐; c. 全身症状:早期少,中晚期:发热、休克。 体检: a. 上腹(胰区)压痛或伴有肌卫、反跳痛; b. 可有黄疸、移浊(+)。 辅助检查: a. 实验室:血RT WBCN,血、尿淀粉酶; b. 器械检查:B超、CT:有助于确诊。,急腹症的定性诊断炎症性急腹症,急性胰腺炎,(4)急性盆腔炎(女性) 病史: a. 下腹部持续性疼痛,多有早产、引产、流产、手术、不
13、洁性交史; b. 胃肠道症状:可有恶心、呕吐; c. 泌尿系症状:可有尿频、急、痛; d. 全身症状:畏寒、发热。 体检: a. 下腹部压痛或肌紧张、反跳痛; b. 妇科检查:阴道分泌物多,有烧灼感,宫颈摆痛、举痛。 辅助检查: a. 实验室:血RT WBCN; b. 器械检查:妇科B超:对诊断有帮助。,急腹症的定性诊断炎症性急腹症,急腹症的定性诊断穿孔性急腹症,穿孔性 胃、肠、胆等空腔脏器因病变或外伤性穿孔。 腹痛特点 1、发病突然,呈突然持续性腹痛 2、腹痛剧烈呈刀割样,腹痛开始即在病变所在部位,迅速扩展至全腹 3、出现腹膜刺激征:压痛+腹肌紧+反跳痛 4、肠鸣音减弱或消失(“安静腹”)
14、5、腹部X线检查可见膈下游离气体 6、诊断性腹腔穿刺可抽出胃肠内容物,(1)胃十二指肠溃疡穿孔 病史: a. 多有“胃病”史,中青年男性多见; b. 突发上腹部刀割样疼痛,持续性,短期内 迅速扩散至全腹; c. 胃肠道症状:可有恶心、呕吐; d. 全身症状:早期少,后期:发热 体检: a. 全腹压痛、肌紧张,尤以右上腹为甚。 b. 肝浊音界缩小或消失。 c. 肠鸣音减弱或消失。 辅助检查 a. X线片及腹部透视见膈下游离气体 b. 腹腔穿刺抽得黄色混浊液体,急腹症的定性诊断穿孔性急腹症,延误诊断原因,过分强调溃疡病史 过分强调游离气体 过分强调“板状腹”,?,穿孔小或穿孔被堵塞 年老体弱或多次
15、妊娠 肥胖、脂肪过厚 注射强有力止痛药 腹腔大量渗出 腹肌过度收缩而疲劳,胃穿孔,胆囊炎伴穿孔,急腹症的定性诊断梗阻性性急腹症,梗阻性 肠、胆、输尿管、卵巢 腹痛特点 1、起病急骤,开始症状即剧烈 2、腹痛为典型绞痛,有间歇期,呈阵发性加剧 3、多伴有呕吐,早期为反射性,晚期为逆流性 脏器梗阻所特有的征象: 如肠梗阻时,可有肠鸣音亢进或气过水声。 4、化验室检查、X线(肠管扩张积气,肠管 内有液平)及B超检查可提供诊断依据。,单纯性小肠梗阻,单纯性小肠梗阻,不同肠段的 肠扩张,闭袢性肠梗阻,Closed-loop intestinal obstruction,闭袢性肠梗阻的X线、CT征,M/9
16、0,腹胀4d,乙状结肠扭转,绞窄性 肠梗阻,腹外疝 external hernias,漩涡征whirlpool,腹内疝 internal hernias,粪石性肠梗阻,急腹症的定性诊断缺血性急腹症,缺血性 动脉栓、闭塞(肠系膜动脉),血栓(肠系膜、门静脉),梗死(肾、脾)腹外疝嵌顿 腹痛特点 1、起病急骤;动脉粥样硬化/心脏病/糖尿病史 2、腹痛剧烈、持续,腹膜炎弥漫、较轻,有时与腹部体征不符 3、腹痛后出现中毒性休克等表现,肠系膜静脉充盈缺损,SMA,SMV,正常肠系膜动脉小肠MIP,小肠缺血 CT Volume-rendered imaging,急腹症的定性诊断破裂性急腹症,急腹症的定性诊断破裂性急腹症,内脏破裂 腹痛特点 1、 有呕血、便血等;腹内