2019年关于加拿大墨西哥医疗保险制度的考察报告

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1、关于加拿大墨西哥医疗保险制度的考察报告 关于加拿大墨西哥医疗保险制度的考察报告 年8月29日至9月9日中国医疗保险分会考察团一行11人赴加拿大、墨西哥两国考察考察团成员包括医疗保险分会、部医疗保险司、部社保中心、国家发改委价格监督检查司、卫生部医政司以及江苏、湖南、广东、上海4省市医疗保险经办机构负责同志百特（中国）投资有限公司对这次考察活动提供了支持在加拿大考察期间魁北克 省药物保险公司有关负责人介绍了该省医疗保险体制的情况安大略省卫生部官员介绍了卫生服务体系和慢性肾病项目及基金管理办法参观了安大略省医院腹透/血透中心；在墨西哥考察期间墨西哥社会保险局和卫生部官员分别介绍了该国医疗保险情况参

2、观了社会保险局下属医院的肾病透析中心听取了百特公司卫生经济专家对各国（重点是中国）肾病透析治疗情况的概述和分析这次考察活动的特点是公务活动内容多时间紧考察内容与医疗保险分会肾病透析研究课题结合紧密针对性强因而收获较大 下面将考察情况概要报告如下： 一、加拿大医疗保险的有关情况 （一）加拿大的医疗保险制度 加拿大是一个联邦制国家全国划分为10个省和两个地区面积为998万平方公里人口3200万 加拿大医疗保险制度始建于1962年1971年全面实行1984年联邦政府通过国家立法出台了卫生保健法案（CanadaHealthAct,CHA）规定了医疗保险的五项基本原则：一是统一性即所有省和地区必须建立医

3、疗保险制度包括所有必需医疗服务；二是广泛性即覆盖全体国民；三是可及性即人人平等不管贫富差距、健康状况所有国民都享受同等的服务项目和条件无论是在政府办的医院还是在私人诊所四是方便性即国民在国内任何省或地区看病都同样被接纳并不用付费；五是公共管理即政府统一管理并向医疗机构支付费用管理成本因单一支付而降低 加拿大医疗保险运作模式为：国家立法两级出资省级管理联邦政府负责制订卫生保健法案及医疗保险制度的立法并发挥监督作用各省的医疗保险资金主要来源于联邦政府拨款和省政府财政预算近年来联邦政府拨款占医疗卫生费用的比例逐渐降低而各省政府财政预算比重逐渐升高各省和地区政府在国家“五项基本原则”的指导下独立组织、

4、管理、运营省内医疗保险计划 加拿大医疗保险制度主要筹资途径是联邦政府、省政府和投保者本人但以联邦政府和省政府投入为主加拿大医疗保险资金的主要来源是政府税收（收入所得税和商品销售税）联邦政府的财政支持是卫生事业和医疗保险制度实施的有力保证随着联邦政府投入比例的下降各省筹集医疗保险服务资金的负担有所加重加拿大大多数雇主为雇员购买补充医疗保险作为雇员的一种福利 加拿大医疗卫生开支约占各省所有计划项目开支的1/3医疗卫生总开支的68左右由各级政府承担其余的来源于私营保险公司、雇主提供的医疗福利或者直接由就医者支付各省或地区实际上对医疗卫生开支拥有很大的管理权随着省政府将计划与实施医疗保险服务的许多职权

5、下放给地方主管部门医院的年度开支还需与这些部门协商确定在大多数情况下有关扩充和增加医疗保险项目及设施的提议必须经过地方和省政府主管部门审批方可实施购买昂贵的高科技医疗设备以及向地方政府发放这些设备等事宜也需经过有关部门事先批准以确保医疗设备能够得到充分利用此外各省政府还负责与该省的医疗协会进行谈判协商根据医疗费和设备使用费的增长情况在不超过各种高限额的前提下确定对医生的补偿金 （二）魁北克省医疗保险有关情况 魁北克省医疗保险总公司成立于1970年药物保险公司成立于1997年隶属于省医疗保险总公司药物保险公司的职责包括：一是保障每位居民拥有基本药物保险；二是使大家公平地享受和分担费用；三是探索用

6、系统方法解决药品市场费用增长问题；四是提高药物治疗效果的最大化更有效地使用药物药物保险体制是由政府和私立两方面混合运行的体制由政府负责的人群：一是没有工作收入和低收入群体（依最低生活保障线划分标准为年收入低于7000加元）；二是65岁以上的持有绿卡者；三是低于65岁没有享受政府救济并且未买私人保险的人而有工作收入的人包括政府公务员在内则都要购私人保险私人保险公司往往可以提供更好的待遇但缴费水平相对也比较高 魁北克省共有750万人口约有320万人参加政府负责的医疗保险计划每年最高缴费额为每人521加元生活困难者可以分文不缴其余有工作的人加入私人保险计划子女随父母加入相应的保险计划加入政府共公医疗

7、保险计划的低于18周岁的子女则可享受医疗保险待遇 在加拿大药品市场上共有2万多种药品流通能列入政府公共医疗保险计划报销目录的只有5000多种这个目录每年更新药品要进入市场首先要由国家健康中心批准尔后由专门委员会根据7个主要工业化国家的平均价格水平定出该药品的参考价格各省的卫生部门再依此与药品生产商确定最低价格这样所有的药品价格政府都管理起来了而且各省之间药价也相差不多 在加拿大所有的药店都与政府的医疗保险经办机构联网居民凭医疗保险卡去药店买药只付自己应付部分结算过程只需几秒钟即可如果忘记了自己的医保卡号可以个人先付费然后再去药物保险公司报销90%的私人保险公司也都采用这种结算方式 （三）安大略

8、省医疗服务和肾病治疗情况 安大略省目前有154家医院床位2.34万张；2300多名医生80000多名护士（23种专业岗位）每个医院都要与政府签订合同医院的资金85来源于政府15是停车、餐饮的收入今年的医疗总费用为145亿加元由于新药的不断应用药品费用增长达14面对的挑战一是人口老龄化老年人占总人口的1350的医疗费用于老年人；二是医师、护士缺乏主要原因是医疗教育与需要不能同步 安大略省肾功能患者的发病率为150人/100万人每年增长约8以65岁以上的人群最多原发病主要是糖尿病死亡率为15前期治疗主要是透析后期较好的办法是肾移植器官捐献者比较稳定主要是亲属加拿大有专门的机构负责搜集器官捐献者资料

9、 据安大略省医院血透/腹透中心专家介绍该省慢性肾病患者有47是由糖尿病发展而来该透析中心配备有心血管专家由肾科护士组织和管理透析项目并进行健康教育让病人充分了解有关医学知识和诊疗计划通过教育和采取必要的措施尽量争取延迟进行血透、腹透腹透病人一般先到医院培训然后在家透析同样由医师和护士提供良好服务政府要求居家透析率达到25血透中心设计了数据库详细记录了病人的信息资料 二、墨西哥医疗保险的有关情况 （一）墨西哥的医疗保险制度 墨西哥位于北美洲南部拉丁美洲西北端面积1,964,375平方公里人口1亿400万分为31个州和1个联邦区（墨西哥城） 墨西哥的医疗保障的制度安排覆盖到全体公民一部分人被社会保

10、障体系覆盖一部分被公共卫生计划覆盖墨西哥有4个医疗保障机构都提供相应的医疗服务这4个机构中最主要的是墨西哥社会保险局（IMSS）主要覆盖私营部门和各州的政府公务员以及少量自主参加者；国家公务员社会保障和福利局（ISSSTE）主要覆盖联邦政府公务员；公共卫生计划由卫生部负责向没有被社会保障体系覆盖的人群提供服务；石油部门有自己单独的医疗保障体系这4个体系各自拥有自己管理的医疗机构国家社会保险局负责的医疗保障体系覆盖总人口近一半其他人的医疗服务则由联邦政府、州和市政府的公共医疗计划负责墨西哥政府每年用于医疗保障费用支出162亿美元占GDP的2.6%人均157美元 墨西哥的医疗机构分三级：一级为普通

11、医院主要负责门诊治疗；二级医院为综合医院可接受住院治疗三级医院为专科医院级别最高医疗费用也最高医院医生的工资是固定的与为多少病人提供医疗服务没有直接联系截至2000年墨西哥共有医疗服务机构19107个其中包括医院997家和诊所18110个共有床位137389张（包括注册床位77144张和未注册床位60245张）和医生140629人90的医疗服务机构在城市主要医疗部门如下： 卫生部：有医疗服务机构10493个其中包括医院405家和诊所10088个床位31252张和医生50309人 社会保险局（IMSS）：有医疗服务机构5393个其中包括医院326家和诊所5067个床位30306张和医生56305

12、人 国家公务员社会保障和服务局(ISSSTE)：有医疗服务机构1232个其中包括医院100家和诊所1132个床位6746张和医生17309人 石油公司（PEMEX）医疗系统：有医疗服务机构219个其中包括医院23家和诊所196个床位954张和医生2355人 墨西哥社会保险局（IMSS）和卫生部的医疗保障管理运行模式如下： 1、社会保险局（IMSS） 墨西哥社保局系统共有40万工作人员（其中含4万征缴人员12万医护人员3800名工会人员）都是公务员身份主要管理医疗、养老、工伤保险有关法律法规由卫生部制定社保局负责具体经办社保局局长由总统直接任命社保局管理全国4600万人的医疗保险参保职工及其家属

13、和退休人员都在保障范围之内另有20万儿童同时还为偏僻地区的1200万人送医送药社保局另外还负责为2000万退休人员发放养老金社保局支付社会保险资金的来源：一是联邦政府税收二是雇主缴费三是职工个人缴费公务员保险的资金来自于政府和雇主公务员个人不缴费社保局每年收缴的养老、医疗、工伤保险基金共计120亿美元 当前面临的问题主要有：一是老龄化问题严重1943年社保局成立时人均寿命55岁现在男为75岁女为78岁二是疾病谱变化原来主要为传染病现在主要是慢性病患高血压、心脏病、糖尿病的人数不断增加人均医疗费用上升较快三是社会就业结构变化因为实行男女地位平等的制度绝大部分有劳动能力的女性参加了工作需要参加医疗

14、保险的人数相应增加四是实际退休年龄提前国家规定退休年龄为65岁由于退休后养老金替代率最高可达130%因而许多人提前退休退休年龄实际平均为53岁有的人48岁就退休了五是覆盖范围越来越广覆盖人数越来越多7年前仅覆盖8万儿童现在有20万儿童参加 社保局管理的一级医院主要提供门诊治疗全国每年有1200万病人社保局直接管的二级医院223家三级医院40家2000年选择了1200个家庭医院所管理的病人占85%现在90%是电子处方病历医院所用的仪器、药品全部由社保局统一采购有17000个国内外厂家向社保局供货 我们参观的由社保局管理的一家医院是拉美最大的三级医院全国参加社保局系统负责的医疗保障的病人都可以前来

15、就诊这家医院有600个病床另有300个不固定的床位有6个急诊室8个手术室每月急诊9000人、专诊25000人次每月手术22002500人次每月肾脏移植100120人次现有4400个员工有600个专科医生300个实习医生1700个护士还有400个实验室工作人员全国近47%的人参加了社保局负责的医疗保险其中6个人中有一个是职工其它都是家属社保局医院每年初拿到本年度的预算年底做下一年的预算每年60%的预算都放在儿科院长是由社保局任命的无论病人多少医生的工资是固定的医生包括院长8小时外还可以去私营医院当兼职医生医院与社保局是实时联网的一级、二级、三级医院实行转诊制度转诊病人占90%以上其它是急诊人员 2、卫生部 墨西哥联邦卫生部负责卫生预防和社会卫生事务、为穷人提供医疗保障、对直属的医院实行人事、药品和医疗技术管理等联邦政府卫生部具有立法权所有关于医疗服务机构的规定都是卫生部制定的卫生部的年度预算只有社保局的20%另外墨西哥还设有社会卫生委员会由卫生部、社保局和私人医院代表组成主要是制定各类病种的治疗方案和医保药品目录等 在墨西哥没有雇主的、没有工作的城市居民和农民等享受卫生部的医疗保障服务联邦卫生部通过各州卫生部门为