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1、上海市卫生局中药新药研发项目课题申请书上海市卫生和计划生育委员会中医药开发研究基金上海市卫生和计划生育委员会中药新药及院内制剂研发项目课题申请书项目名称： 申请单位： 项目负责人：通信地址： 邮政编码： 电 话： 传 真： 电子信箱： 申请日期： 年月日上海市卫生和计划生育委员会上海市中医药发展办公室品种名称批准文号一 般 情 况功能主治处方来源（出自何处或何人）剂型及规格方 解（另附）主要成分及用量制备工艺简介用法用量疗 程单 价0.00每年使用量制备单位生产使用年限0病人对疗效的反映 很好 好 一般 无效医生对疗效的反映 很好 好 一般 无效有何不良反应使用何种珍稀动物药材使用何种毒性或限
2、用性药材使用何种贵重药材使用何种三级标准外药材是否有与企业合作或转让的协议无 有 合作或转让的企业名称项目负责人：姓名性别出生年月职称职务学历毕业院校从事专业单位及部门项目分工电话/手机E-mail主要工作简历：（页面不敷，可加页）在研项目（请列明项目名称、项目编号、任务来源、起止年月、本人承担任务及排名，相关证明材料须提交附件）：（页面不敷，可加页）以往开发的院内制剂或新药，获得成果奖励、专利等（请列明名称、证件号、获得时间、本人排名，相关证明材料须提交附件）：（页面不敷，可加页）项目组成员：序号姓名身份证号学位职称/职务单位项目分工签名项目负责人（签字）：年 月 日本单位科研部门意见： 盖 章 年 月 日本单位药剂部门意见： 盖 章 年 月 日本单位财务部门意见： 盖 章 年 月 日本单位意见： 单 位（公章）： 单位法人（签章）：年 月 日第一合作单位意见：单 位（公章）： 单位法人（签章）： 年 月 日第二合作单位意见：单 位（公章）： 单位法人（签章）： 年 月 日第三合作单位意见：单 位（公章）： 单位法人（签章）： 年 月 日上级主管部门意见： 单 位（公章）： 负责人（签章）：年 月 日
