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1、复苏后监护：重视多器官损害,新生儿复苏后要密切监护和管理如下问题 肺的并发症 低血糖 肺动脉高压 液体管理 代谢性酸中毒 惊厥和呼吸暂停 低血压 体温管理 喂养问题 ,要重视低血糖脑损害,血糖 共识观点：在新生窒息复苏动物模型发现，低血糖与不良神经系统预后有关。当动物缺氧或缺氧缺血损害时， 与正常对照组比较，低血糖症导致大面积的脑梗死和/或降低存活率。一组临床研究显示复苏后短时间内测得的低血糖症（血糖 40mg/dl）与围产窒息后神经系统预后不良有关。治疗推荐： 基于现有证据，尚不能确定使窒息复苏后脑损伤降到最低的理想血糖浓度。需要复苏的婴儿应监测并治疗维持血糖在正常水平。( 60-80mg/
2、dl 为宜）,低血糖脑损害,2d CT弥漫性脑水肿枕顶明显,2m CT两顶枕叶较大范围脑软化,低血糖脑损害,低血糖脑损害,13d MRI矢状旁顶枕高信号,27d顶枕叶软化灶,低血糖脑损害,Alkalay检索Medline统计19632005年的新生儿低血糖脑损害89例，表现为惊厥、智力运动发育落后、视力障碍、小头畸形及影像学异常,其中95%的新生儿血糖低于25mg/dL（1.4mmol/L）与之前的统计结果一致。 Alkalay AL,Clin Pediatr,2006,45:550-558.,低血糖脑损害,Per H 等 对 60 例 新生儿 低血糖的 研究中， 发现血糖低于2.2mmol/
3、L时脑损伤的发生率显著增高，影像学表现脑室旁白质软化、 顶枕叶皮层萎缩及多囊脑软化等；脑电图呈现顶枕、颞枕或 颞叶起源的 痫样放电、高峰失律及慢棘综合波等表现，最后导致智力运动发育落后、癫痫、小头畸形、自闭症及注意力缺陷等。 Per H. J of Child Neurology,2008,23:1406-1412.,低血糖脑损害,Burno等报告与新生儿症状性低血糖相关的脑损伤模式表现，较先前所描述的更为多样，不仅局限于脑后部。35例低血糖94%发生脑白质异常；43%为重度，29%主要位于枕叶；51%脑皮质异常，30%脑白质出血，40%丘脑基底核病变。尚有 3 例大脑中动脉梗死。与低血糖严重
4、程度或持续时间相比，早期MRI的发现对于预测神经发育预后更有意义 。 Burno CM,et al. Pediatrics 2008, 122(1):65-74.,低血糖脑损害,毛健等报告16例低血糖脑损害的新生儿血糖均低于 1.7mmol/L，所有新生儿均 出现惊厥，88% 肌张力降低，63% 是嗜睡， 19 % 激 惹，69 % 呼吸异常。MRI 多为局部 （顶枕叶）皮层信号变化， 脑电图异常明显者 MRI 表现为广泛区域的信号异常 。 毛健,陈丽英,. 中国当代儿科杂志, 2008,10:115-120.,新生儿窒息缺氧预后高危因素,Hypoxic ischemic encephalop
5、athy is an important cause of permanent damage to CNS tissues that may result in neonatal death or manifest later as cerebral palsy or developmental delay. 15 % 20 % of infants with hypoxic - ischemic encephalopathy ( HIE ) die in the neonatal period, and 25 % 30 % of survivors are left with permane
6、nt neurodevelopmental abnormalities ( cerebral palsy, mental retardation ). The greatest risk of adverse outcome is seen in infants with fetal acidosis (pH 7.0), 5-min Apgar score of 03,hypoxic-ischemic encephalopathy ( altered tone, depressed level of consciousness, seizures ) and other multiorgan
7、system signs . Nelson Textbook of Pediatrics, 18th ed. 2007 . Chapter 99 .,临床上早期鉴别出中、重度HIE有不良预后的高危患儿,The highest-risk infant can be identified shortly after birth by a constellation of findings. These include: (1) evidence of a sentinel event during labor such as fetal heart rate abnormality; (2) a
8、severely depressed infant (eg, low extended Apgar score); (3) the need for resuscitation in the delivery room ( intubation, chest compression,and/or epinephrine ); (4) evidence of severe fetal academia (cord umbilical artery pH 16 mEq/L); (5) an early abnormal neurologic examination and /or abnormal
9、 assessment of cerebral function aEEG.,Perlman JM. Clin Ther, 2006, 28:1353-1365.,振幅整合脑电图 （aEEG） 是国外近年来应用 于 新生儿临床的一种无 创伤脑功能监测技术， 有操作方便、图形直观、 容易分析 及能床旁连续 监测等优点。 信号经振 幅 压缩 整合， 纸速为 6 cm/ h， 临床上观察 到是叠加的部分， 可作 为中、 重度HIE早期辅 助诊断及不良预后 的高 危依据,A 正常 B 中度抑制 C 重度抑制,新生儿窒息缺氧临床监察,以下标志(markers)提示严重宫内窘迫并为生后识别窒息新生儿是否处
10、于极高危脑损害。 1 产程中评估： 胎心率异常 和羊水胎粪污染。胎心监护 有频繁的 晚期减速或胎心变异 消失 常提示严重的心脑缺氧；而大部分羊水胎粪污染新生儿并不会发展为中-重HIE。 2 产房标志 （1）Apgar评分： 持续低评分 (5、10、20 min) 会增加窒息病死率和 HIE 发生率。 5分钟低评分如结合其他指标：病理性胎儿酸中毒、复苏需气管插管， 提示有明显的产时损害 。,新生儿窒息缺氧临床监察,（2）心肺复苏： 在产房需要心肺复苏 ( CPR ) 当合并严重胎儿酸中毒，明显增加预后的危险性。 窒息缺氧 不良预后 正常预后 CPR 脐血pH7 10.8% 89.2% 敏感性 8
11、6%，特异性92%，阳性预测值89% Perlman JM. Clin Perinatol, 2006, 33:335-353.,胎盘血流阻断 心输出量 重新分布 肾血流 - 少尿 脑血流 肺血流 - PPHN 冠状动脉 肠血流 - NEC 肾上腺血流 肝血流 - 低血糖-肝酶-DIC 肌血流 - 横纹肌溶解 血红蛋白 - 有核红细胞 持续窒息 其他 SIADH 低血钠 脐血pH 7 低血钙 低血镁 心肌血流 脑血流 缺氧缺血脑损害 PerlmanJM. Clin Perinatol, 2006, 33:335-353.,产时窒息与脑瘫，有关系？,西方国家 近 40 年来 脑瘫的发生率 基本保
12、持在1.5 3 未变，国内尚缺乏相关的流调资料。 由围产期窒息 所致 脑瘫的出现时间 平均 在生后5.1m(6w11m)。据 Remie 等的研究脑瘫各种表现中以 痉挛性四肢瘫、 运动功能失常 （张力异常、舞蹈徐动症） 与缺氧缺血之间的因果关联最强，可有认知障碍；偏瘫通常 不是足月儿围产期缺氧缺血性损伤引起。 Semin Fetal Neonatal Med, 2007, 12(5)：398407.,产时窒息与脑瘫，有关系？,2008年Graham等的一篇大样本文献荟萃统计，脑瘫的发生率为 2.5，其中与HIE有关者占 14.5。可见围产期窒息虽是脑瘫的 重要原因之一，但绝大部分脑瘫并非围产期
13、窒息所引起。 Graham EM, et al. Am J Obstet Gyne, 2008, 199 (6) : 587-595 .,产时窒息与脑瘫，有关系？,脑瘫的病因繁多，HIE是其病因之一，但并非所有 HIE 都会引起脑瘫，仅重度和中度 HIE 中的一部分可引起脑瘫。Gill等 报道轻度HIE的预后良好，中度HIE中 3050留有较重后遗症，1020留有轻微后遗症,重度HIE存活者中80留有严重后遗症，1020留有中度后遗症。 Gill MB, et al. Neurochem Res, 2008，33(12)：2379-2389.,产时窒息与脑瘫，有关系？,目前证据和共识认为，仅约
14、 15% 20 %的脑瘫是由于产程严重缺氧引起。临床上遇到脑瘫的患儿必须作鉴别诊断，通过围产严重缺氧史、临床特征、影像学动态观察脑神经病理类型的存在与否及特殊的实验室检查有根据的来排除先天、遗传代谢及宫内感染性疾病诊断等或请上级医疗单位会诊协助诊断。,产时窒息与脑瘫，有关系？,定义与脑瘫相关的急性产时缺氧的标准 1. 必须标准（所有4条都必须满足） （1）脐动脉血pH7.0及BE-12mmol/L （2）出生34W新生儿早期呈现的重或中度HIE （3）痉挛性四肢瘫或运动障碍性脑瘫 （4）排除其他病因如产伤、凝血病、感染及遗传病 2. 辅助标准共同提示产时缺氧在临产和分娩期间（048h),但对窒
15、息是非特异性的,产时窒息与脑瘫，有关系？,（1）有发生在临产前或临产期间的缺氧病史 （2）突然出现的持续胎儿心动过缓；或存在持 续、晚期或可变减速时突然缺乏胎儿心率变 异，通常发生在原胎心正常的缺氧之后 （3）Apgar评分 03 超过 5 min （4）出生后72h内开始的多器官损害 （5）早期影像学检查显示急性非局灶性脑异常 的证据 ACOG,AAP.Neonatal Encephalopathy and Cerebral Palsy.Washington DC20090-6920.2003,74.,产时窒息与脑瘫，有关系？,Perlman (2006) 认为与产时窒息相联系的脑瘫应具备以下几点：（1）有产程缺氧病史，严重宫内窘迫如胎心率减慢伴有持续晚期或可变减速、心动过缓、子宫破胎盘早剥或大量的胎母失血等（2）分娩时新生儿抑制和酸中毒，脐血或新生儿生后pH 7（3）Apgar评分10min或更长时间 3分（4）进展为中-重度新生儿 HIE，是产时缺氧缺血损害 发展为脑瘫 的必定要经过的途径（5）早期有多器官损害的证据，（6）急性神经影像异常 与急性脑损害是一致的。 Perlman JM. Clin Perinatol, 2006, 33:335-353.,思考与提高,Le
