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1、西医内科学概要第一篇 呼吸系统疾病1、 呼吸系统疾病的常见病因1、感染：是呼吸系统疾病最常见病因2、变态反应因素3、理化因素4、肿瘤：肺癌、转移癌等二、呼吸系统疾病的诊断：病史、家族史、症状、体征、辅助检查。病史1、职业史：无机、有机粉尘、化学气体、发霉的干草、维修空调机。 2、吸烟史：年包数的定量记录。 3、服药史：胺碘酮 、-肾上腺素能阻滞剂 、氨基苷类抗生素。 症状表现多样，无特异性：咳嗽、咳痰、喘息（呼吸困难)、胸痛、咯血等。 1、咳嗽 上呼吸道炎：急性发作的刺激性干咳。 慢性支气管炎：寒冷发作，转暖缓解。 肺脓肿、支扩：体位改变时咳痰加剧。 支气管肺癌：金属音肿瘤阻塞气道。 支气管哮
2、喘：突发干咳伴气促、胸闷。 左心衰：晚间阵发性咳嗽、端坐呼吸。2、咳痰观察痰的性质颜色：泡沫、浆液、粘液、粘液脓性、脓性。 慢支：白色泡沫痰或粘液痰，或脓性痰. 肺炎链球菌性肺炎：铁锈色痰。 克雷白杆菌肺炎：红棕色胶冻样痰。 支扩、肺脓肿：黄色脓性，量多，或伴恶臭。 肺水肿：咳粉红色稀薄泡沫痰 。 气味：恶臭味厌氧菌感染。3、呼吸困难： 分类：吸气性、呼气性、混合性按发展快慢分：急性、慢性、反复发作性急性伴胸痛：肺炎、气胸、胸腔积液、肺梗塞。夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸：左心衰。呼气性哮鸣音：慢性喘息型支气管炎、慢性阻塞性肺病、支气管哮喘。吸气性哮鸣音：喉头水肿、喉或气管炎症、肿痛或异物引起上
3、气道狭窄。4、胸痛肺和脏层胸膜对痛觉不敏感，病变累及壁层胸膜时方发生胸痛。胸痛伴高热，考虑肺炎；肺癌侵及胸壁层胸膜或肋骨，可出现隐痛，并持续加剧，乃至刀割样痛。5、咯血肺结核、支气管肺癌以痰血或少量咯血为多见；支气管扩张时细支气管动脉（体循环）形成小动脉瘤、或肺结核空洞壁动脉瘤破裂，可引起反复、大量咯血。体征由于病变的性质、范围不同，胸部疾病的体征可完全正常或出现明显异常。气管、支气管病变以干湿啰音为主；肺部病变有呼吸音性质、音调和强度的改变：肺实变征肺炎、胸腔积液等。肺气肿征慢性阻塞性肺病（COPD）。肺不张征肿瘤。气胸征胸腔积气。胸部疾患可伴有肺外表现：肺性骨关节肥大杵状指（趾）。 辅助检
4、查1、血液检查 血常规：细菌感染的初步判断 WBC、N。 嗜酸粒细胞过敏性因素或寄生虫感染的判断。 血清学抗体试验：对病毒、支原体、细菌等感染的诊断有一定帮助。 血清学抗体试验：用已知抗体（抗血清）检测未知抗原（待检病原体）；也可用已知抗原（已知病原体）检测患者血清中的相应抗体及其效价 。2、抗原皮肤试验 哮喘的过敏原 结核感染PPD PPD（结核菌纯蛋白衍生物试验prtein purified derivative） OT（旧结核菌素 old tuberculin，OT，有培养基成分，假阳性反应多) 3、痰液检查痰培养+药敏：有助于明确肺部感染的微生物和药物的选用。痰找癌细胞：反复作痰脱落细
5、胞检查，有助于肺癌的诊断。4、胸液检查和胸膜活检： 判定胸液性质，诊断结核或肿瘤。5、影像学检查胸透或胸片：观察病灶部位及结构，膈、心血管活动情况。CT：明确病变部位、性质及气管支气管通畅程度。 MRI：诊断纵膈疾病和肺动脉栓塞。肺动脉造影：诊断肺栓塞、各种血管先天或获得性病变。支气管动脉造影和栓塞术：诊治咯血。6、纤支镜7、肺活组织检查8、放射性核素扫描radionuclide scanning 9、诊断性人工气胸术10、超声检查作胸腔积液定位第二篇 呼吸系统疾病第一章 急性气管-支气管炎急性上呼吸道感染：鼻腔、咽或喉部急性炎症的总称。有可能继发支气管炎、肺炎、副鼻窦炎，少数人可并发急性心肌
6、炎、肾炎、风湿热等。狭义的上呼吸道感染仅指急性鼻咽炎，属于俗称为“感冒”的范畴。左右由病毒引起。有自限性，一般-天痊愈。1、 急性气管-支气管炎的基本概念急性气管-支气管炎是指：气管、支气管粘膜急性炎症，由感染或非感染性因素所引起。特点临床主要表现为咳嗽、咳痰。可为独立疾病，也可为一些传染病的 早期表现。多在寒冷季节发病。 二、病因和发病机制：感染，物理、化学因素，变态反应1、感染 病毒、细菌直接感染。 急性上呼吸道感染蔓延引起。 当机体受凉、淋雨、过劳等情况下呼吸道抗病能力病毒、细菌侵入而感染。 2、物理、化学因素：过冷空气、粉尘、刺激性气体的吸入。 3、变态反应 常见致敏原：花粉、有机粉尘
7、、真菌孢子等。三、病理结构、功能均为可逆性改变 。 1、气管、支气管粘膜充血、水肿。 2、纤毛细胞损伤脱落。 3、粘膜腺体肥大，分泌物。若为细菌感染，分泌物呈粘液脓性。 4、粘膜下层炎性细胞浸润（淋巴细胞、中性粒细胞）。 四、临床表现症状 呼吸道表现：先为干咳或少量粘液性痰，后为粘液脓性；痰量、咳嗽加剧加重；偶可痰中带血； 若发生支气管痉挛不同程度的气促，伴胸部紧闷感。 全身表现：一般较轻，可有中度发热（38.139），头痛、倦怠、全身不适等。体征：两肺呼吸音粗糙，可有散在干、湿罗音（特点：罗音部位不固定，咳痰后减少或消失 ）。 临床特点：起病急，常先有急性上呼吸道感染症状，继则出现咳嗽、咳痰
8、（炎症累及气管、支气管粘膜）。若迁延不愈，可演变为慢支。5、 实验室与辅助检查1、血常规检查 可无异常，若为细菌感染，WBC、N。2、痰涂片或培养 可发现致病菌。3、X线检查 可无异常，或肺纹理增多、变粗、紊乱。 6、 诊断与鉴别诊断诊断 1、发病较急，有咳嗽、咳痰、干、湿罗音等。 2、除外其他疾病引起的咳嗽、咳痰、干湿罗音。 3、血象、X线检查可供参考。 4、病毒、细菌检查（涂片或培养）可确定致病菌。鉴别诊断1、急性上呼吸道感染 鼻咽部症状为主。 咳嗽、咳痰轻。 无肺部体征（干、湿罗音）。2、流行性感冒(influenza ） 为流感病毒引起，起病急。 呼吸系统症状轻，全身症状重： 高热、头
9、痛、全身痛、进而呼吸衰竭等。 有流行趋势。 3、肺炎、麻疹、肺结核、百日咳七、治疗1、一般治疗：适当休息，多饮水，防止刺激物吸入。2、抗微生物药物：一般口服，严重者静注。3、对症治疗：镇咳、祛痰、抗过敏。第二章 慢性阻塞性肺疾病 概念 慢性支气管炎：指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。 肺气肿：指终末细支气管远端的气腔出现异常持久性的膨胀、充气，肺的体积增大，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。 慢性阻塞性肺疾病（COPD）：气流受限且不能完全可逆的一类肺部疾病。 肺气肿的几种类型：老年性肺气肿、阻塞性肺气肿、代偿性肺气肿、间质性肺气肿、灶性肺气肿、旁间隔性肺气肿.第
10、一节 慢性支气管炎慢性支气管炎是指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。（非特异性炎症:无明确的致病菌引起的炎症）。临床上以咳嗽、咳痰，或伴有喘息，其症状为反复发作的慢性过程。可演变成慢性阻塞性肺病、慢性肺源性心脏病。中老年常见。一、 病因、机制 、病理 外因有吸烟、感染（病毒、细菌、支原体等）、空气污染、寒冷气候、过敏等。 内因包括呼吸道局部防御及免疫功能减低和植物神经功能紊乱等。 二、 临床表现症状 1、咳嗽：慢性、长期、反复。 2、咳痰：以白色粘痰为主，合并感染可有脓痰。 3、喘息：部分病人出现。体征：早期无阳性体征，并发感染时可闻及干湿罗音，并发肺气肿时有相应体征。三、分型和
11、分期分型：单纯型、喘息型分期： 急性发作期、慢性迁延期、临床缓解期四、辅助检查1、血常规检查：感染或过敏。2、痰检查：细菌培养有助于指导治疗。3、胸部影像学检查：（胸片：纹理增粗、紊乱 ） 、CT 。4、肺功能检查：正常或基本正常。五、诊断典型症状+时间：累计3个月/年，且 2年可以考虑诊断，但应除外其它慢性气道疾病（如肺结核、尘肺、支扩等）。 如时间 3个月/年，有明确的客观检查依据（如X线、呼吸功能等）亦可诊断为慢性支气管炎。六、鉴别诊断1、支气管哮喘：与慢喘支鉴别。2、支气管扩张症：CT。3、肺结核：影像学与痰菌检查。4、肺癌：痰中带血时。5、矽肺或其它尘肺：职业或粉尘史。6、肺间质纤维
12、化：血气分析。七、治疗发作期的治疗：控制感染、化痰和解痉平喘。缓解期的治疗：提高机体免疫力、中药。 八、预后 无并发症，预后好 迁延不愈，反复发作，并发COPD、肺心病。九、预防 戒烟、保暖、预防感冒，做好个人劳动防护。 第二节 慢性阻塞性肺疾病一、定义 慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病。气流受限不完全可逆、呈进行性发展。与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身(或称肺外)的不良效应。二、危险因素 吸烟、感染、粉尘和化学物质、空气污染。三、病理改变 大体：体积增大，外表面见肋骨压痕，组织弹性差，色泽苍白
13、。镜下：肺泡壁变薄和断裂、呼吸性细支气管扩张、肺泡囊和肺泡扩张、肺泡壁毛细血管床受压。1.慢性炎症管腔狭窄、气道壁结构重塑、胶原含量增加、瘢痕组织形成固定性气流受限。2.COPD肺血管的改变以血管壁的增厚为特征：血管发生纤维化和闭塞肺动脉高压。四、病理生理 1.粘液高分泌、纤毛功能障碍引起慢性咳嗽、咳痰。2.气流受限（主要是小气道） 通气功能异常 PaO2+PaCO2。3.肺毛细血管减少 V/Q（通气/血流）比例失调换气功能异常 PaO2 。4.肺动脉高压形成肺心病。五、临床表现1特点：慢性过程，进行性加重。2.症状：慢性咳嗽 咳痰 气短或呼吸困难（标志性症状）其他（体重下降、食欲减退）。3.
14、体征肺气肿征：视（桶状胸、呼吸运动减弱），触（语颤减弱），叩（过清音、肺下界下移、心界缩小或不易叩出），听（肺泡呼吸音减弱、呼气延长、心音遥远，干湿啰音。）合并感染时肺部可有湿罗音。如剑突下出现心脏搏动及P2明显增强时，提示并发早期肺源性心脏病。颈静脉怒张、下肢浮肿右心衰。6、 实验室及特殊检查1、肺功能检查：肺功能检查在诊断、病情严重程度评估和疗效判断中有重要地位。 FEV1/FVC：第一秒用力呼气容积/用力肺活量。 FEV1 %预计值： FEV1占预计值的百分比。 FEV1/FVC：评价气流受限。 FEV1占预计值的百分比：评估COPD严重程度、分级。2、肺部影像学检查：主要用于鉴别诊断和确定有无并发症。胸部 X 线：肺气肿征象（血管纹理稀少、肺野透亮度增高等）。 胸部 CT ：不作为 COPD 常规检查，主要用于鉴别诊断。3、血气分析：用于判断有无呼吸衰竭、呼吸衰竭类型和了解酸碱失衡情况。4、其他：痰病原学检测的临床意义。七、诊断与分期诊断：慢性肺脏疾病史、临床症状、肺气
