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1、核技术利用单位检查基本情况表检 查 日 期 年 月 日 1 单位基本情况单位名称： 邮政编码： 法定代表人（或负责人）： 电话： 单位地址： 市 市（区、县） 镇（乡）及街（道、路） 号联 系 人： 电话： 传 真： E-mail： 辐射安全许可证号： 许可种类与范围： 辐射安全与环保管理机构名称： 负责人： 学历： 专业： 电 话： 2 管理制度序号检查内容成文制度/执行情况/备注1*A综合辐射安全与防护管理规定2*辐射防护负责人职责与授权制度3*（操作、贮存及包装等）操作规程4*B场所管理场所分区管理规定（含人流、物流路线图）5进出登记/参观管理制度6*安全与防护设施维护与检查等制度7*C
2、监测管理监测方案8监测仪表使用与检验管理制度9成品仪器的辐射防护监测管理规定*10D人员管理人员上岗审批制度11辐射工作人员健康管理制度12辐射工作人员个人剂量监测管理制度13辐射工作人员培训/再培训管理制度14*E事故应急辐射事故应急方案15*F涉源单位专项涉源设备检修维护制度16*放射源保安管理制度（贮存、使用中的防火、防盗等）17源-仪器组装、调试场所辐射安全管理制度（包括防火、防盗）*18*放射性同位素使用登记、台帐管理制度19是否运输放射性同位素如是：放射性同位素分装、包装、运输管理规定*如是：运输司机资质、培训规定*20是否有非密封放射性物质如有：野外示踪安全管理规定*如有：表面污
3、染去污规程21放射性“三废”安全管理规定如有：放射性液体废物收集、储存、处理如有：放射性固体废源（废物）返回或退役制度如有：放射性气体废物管理规定22其它注：加*的项目是重点项，有“成文制度”的划“”，没有的划“”；“执行情况”执行的划“”，没执行划“”；不适用的均划“/”。有制度没完全执行的在备注中说明； 加*的项目适用于含源仪器生产单位、移动源使用单位； 加*的项目适用于放射性同位素野外示踪使用。3法律、法规、规章、标准、规范性文件执行情况序号检查内容检查结果有/是无/否备注1辐射安全许可证11如持证：单位名称、地址、法定代表人是否进行了变更如有：是否办理许可证变更手续12如持证：是否改变
4、或超出所从事活动的种类或者范围 如有：是否按原申请程序重新申领许可证13如持证：是否有新建、改建、扩建使用设施或者场所 如有：是否按原申请程序重新申领许可证14如持证：许可证是否在有效期限内 如无：是否已在办理许可证更换或延续2环境影响评价21如有：是否有新建、改建、扩建使用设施或者场所 如有：是否有环境影响评价审批批文22如有：是否有场所退役 如有：是否通过退役环评审批* 如有：是否通过退役验收*3竣工环境保护验收31如有：是否有竣工环境保护验收审批文件如有：验收审批内容是否与实际规模相符32如无：是否有竣工环境保护验收监测报告4监测档案41防护剂量巡测仪使用档案*应配 台 现有 台42个人
5、剂量报警仪使用档案*应配 台 现有 台43监测仪器比对或刻度档案44工作区域和环境辐射水平测量资料/年度监测报告45货包及运输监测档案*5放射性同位素51如有：是否有放射性同位素进出口 如有：进出口审批档案是否齐全52如有：是否有放射性同位素转让 如有：转让审批和备案档案是否齐全53如有：增减放射源是否办理许可证副本增减项54如有：是否有放射性同位素送贮或返回生产厂家 如有：送贮备案档案是否齐全 如有：返回生产厂家或送贮的具体情况记录55如有：是否有放射源转移如有：转移备案手续是否齐全56如有：是否有放射性同位素暂存库或设备57如有：是否有非密封放射性物质如有：表面污染监测仪使用档案应配 台
6、现有 台58如有：是否有废气、废液、固体废物处理方案如有：排入环境的放射性气溶胶、废液中的放射性核素、活度或浓度、时间、审批及其他情况的记录或证件6是否发生辐射安全事故和事件如有：是否按规定报告7人员管理71辐射工作人员建立健康管理档案共 人 建档 人72辐射工作人员上岗前培训/再培训档案共 人 培训 人73辐射工作人员个人剂量监测记录共 人 监测 人 是否有剂量异常记录如有：是否按规定报告8生产、销售单位81如是：是否有包装容器和运输工具82如是：是否有安装调试场所9安全防护设施维护与维修工作记录10年度评估报告（上一年度）11其他：注：*指生产放射性同位素场所和使用I类、II类、III类放
7、射源的场所，以及终结运行后产生放射性污染的射线装置的场所；*适用于移动源使用单位；*各类场所的防护剂量巡测仪和个人剂量报警仪的配置要求请参照江苏省辐射安全监督管理相关工作程序（苏环办200924号），该程序最新版本适用于本技术程序。4 台帐管理信息41 含放射源装置台帐（台帐填写信息见表4.1，具体内容详见附件）；42 放射源台帐（台帐填写信息见表4.2，具体内容详见附件）；43 非密封放射性物质台帐（台帐填写信息见表4.3，具体内容详见附件）；44 射线装置台帐（台帐填写信息见表4.4，具体内容详见附件）；45 辐射工作人员台帐（台帐填写信息见表4.5，具体内容详见附件）；46 便携式辐射剂
8、量仪/个人剂量报警仪台帐（台帐填写信息见表4.6，具体内容详见附件）；47 辐射安全许可证副本（具体内容详见许可证复印件）。48 含放射源装置出入库记录表（记录填写信息见表4.7，具体内容详见附件） 49 含放射源装置使用记录表（记录填写信息见表4.8，具体内容详见附件） 注：以上所指“详见附件”，均是指在自查过程中应从被检查单位索取的资料。5 程序试用说明以上第1至4项适用于所有核技术利用单位，每个单位应填写1份，对于不同单位核技术利用项目的具体情况，请试用专门针对各类场所的例行自查表（详见附件的其它部分）。表4.1 含放射源装置台帐序号装置名称规格型号生产厂家出厂日期（年 月）开始使用日期
9、（年 月）出厂编号/设备编号设计装源类型（核素名称）设计装源活度(TBq)设计装源数量(TBq)备注表4.2 放射源台帐序号批准文号核素名称出厂日期出厂活度（TBq）标号国家编码设备编号/源罐号来源去向备注时间原因来源单位备案时间时间原因去向单位备案时间表4.3 非密封放射性物质一览表序号批准文号/核素名称产地出厂日期出厂活度（贝可）工作场所等级用途日等效最大操作量（贝可）最大等效年用量（贝可）工作场所防护形式备注表4.4 射线装置一览表序号装置名称规格型号产地出厂日期使用日期出厂编号/设备号射线种类主要技术参数(kVmA)/MeV类别用途工作场所防护形式备注表4.5 辐射工作人员台帐序号姓名性别出生年月学历职称开始从事放射工作日期职业分类个人剂量监测辐射防护培训职业健康检查监测开始日期监测编号末次培训日期培训部门培训合格证编号末次体检日期体检单位体检结果注：体检结果可填写“可继续从事”和“建议调离”等职业性健康监护建议表4.6 剂量检测仪/报警仪台帐序号设备型号生产厂家购买日期设备编号性能状态（剂量检测/剂量报警）备注正常/不正常表4.7 含放射源装置出入库记录表设备
