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1、附件一 入河排污口设置验收申报表格式入河排污口设置验收申报表（试行）申报单位（签章）：申报日期： 年 月 日长江水利委员会监制填报要求1 本表根据长江水利委员会入河排污口设置验收办法制定。2 本表为建设单位提请入河排污口设置验收的必备材料之一，由建设单位按要求填写。3 填报数据用阿拉伯数字，文字用汉字说明。表格中未尽事宜可以另加附页补充说明。4 表格提交一式六份，每份需加盖公章，一并提交给长江水利委员会行政许可服务处。排污口设置单位法人代表详细地址邮政编码单位性质主管机关联系人联系电话入河排污口设置审批机关、时间及批准文号审批机关：审批时间：批准文号：入河排污口设置论证报告编制单位 入河排污口
2、设施设计、施工单位入河排污口验收监测单位排污口设置类型新建排污口性质企业改建市政扩大其他排放方式连续入河方式明渠（）、暗管（）泵站（）、涵闸（）潜没（）、其他（）间歇排污口位置所在行政区：排入水体名称：排入的水功能区名称： 经度（准确到）： 纬度（准确到）：设计排污能力（吨/日）排污口大小工业废水排放量（吨/日）年排放污水总量（万吨）生活污水排放量（吨/日）其它污水排放量（吨/日）污水是否经过处理处理方式是否竖立标志牌是否安装在线流量计是否安装COD、石油类监测仪是否安装其他监测设备定期报送排污口统计信息人员、时间安排情况：主要污染物排放浓度及排放总量项目名称排放浓度（mg/l）总 量（吨）日
3、排放总量年排放总量CODNH3-N总磷排污河道、排污口平面位置示意图验收组验收意见：验收组组长（签字）年 月 日验收组成员名单姓名单 位职务/职称签名组 长副组长 验收意见: (公章)经办人(签字): 年 月 日填写说明1、“排污口设置单位”、 “法人代表”、“详细地址”、“单位性质”、“排污口设置类型”、“排污口性质”、“排放方式”、“入河方式”、“所在行政区”、“排入水体名称”、“排入的水功能区”、“设计排污能力”、“工业废水排放量、生活污水排放量、污水年排放总量”、“污水处理方式”等应与入河排污口设置申请书的内容一致。有变动的，应加以说明。2、“排放浓度”填排污口正常排放情况下实际监测的污染物浓度。可以是一个范围。3、“日排放总量”填正常排放情况下排污口实际监测的每日污染物排放的总量。4、“年排放总量”填按照生产计划，一年内正常情况下排污口排放的污染物总量。5、排污河道、排污口平面位置图要求用绘图软件制作后附上。
