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1、 附件：1. 传统医学师承出师考核申请表2. 传统医学医术确有专长考核申请表3. 掌握传统医学诊疗技术证明4. 传统医学师承和确有专长考核汇总表 凉山州卫生和计划生育委员会 2015年4月3日 凉山州卫计委办公室 2015年4月3日印发 附件1传统医学师承出师考核申请表姓 名性 别民 族出 生年 月籍 贯出 生地 点参加工作时间现从事主要职业学 历学位身份证号码单位名称通讯地址及邮政编码本人档案存放单位、地址及邮政编码联系电话(手机)传 真电子邮件地址个 人 简 历起止年月学习（工作）单位肄毕 业结指导老师 姓 名指导老师单 位指 导 老 师 职 称指导老师工作年限指 导 老 师联 系 电 话
2、指导老师通讯地址指导老师主要学术思想、临床经验和学术专长指 导 老 师意 见签 名： 年 月 日核准指导老师执业的卫生、中医药行政部门初审意见印 章 年 月 日各市州中医药行政部门复核意见印 章 年 月 日省级中医药管理部门审核意见 印 章 年 月 日 1一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 2表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 3相片一律用近期一寸免冠正面半身照。 4个人简历应从小学写起。附件2传统医学医术确有专长考核申请表姓 名性 别民 族出 生年 月籍 贯出 生地 点参加工作时间现从事主要职业学 历学 位身份证号码单位名称通讯地址及邮政编码本人档案存
3、放单位、地址及邮政编码联系电话传 真电子邮件地址个 人 简 历起止年月学习（工作）单位肄毕 业结本人技术专长述评县级卫生、中医药行政部门初审意见印 章 年 月 日地、设区的市级卫生、中医药行政部门审核意见印 章 年 月 日1一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。2表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。3相片一律用近期一寸免冠正面半身照。4个人简历应从小学写起。附件3掌握传统医学诊疗技术证明证明人姓名被证明人姓名证明人所在单位证明人电话单位：手机：证明人医师资格证书编号：被证明人技术专长评述以上证明如有虚假，我本人承担一切责任。证明人签字： 年 月 日附证明人医师资格证书、医师执业证书复印件（A4纸复印）附件4传统医学师承和确有专长考核汇总表县市: 年 月 日序号姓名性别出生年月身份证号技术专长工作单位联系电话传统医学师承/确有专长考核备注：传统医学师承汇总表不填技术专长和临床实践技能成绩两栏。联系人： 联系电话：
