阻塞性睡眠呼吸暂停(osahs)

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1、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征,打鼾几乎唯独发生在人类,动物睡眠时或者俯卧或者侧卧，下颌骨总是处于某种悬挂状态，这样可以防治下颌后坠,鼾声纪录,87.5db 相当于重型卡车内燃机的声音,医学与社会问题,交通事故发生率成倍增加 OSAHS患者发生交通事故的几率是对照人群的27倍 个人建议：考取驾照与驾照年检时常规PSG检查,增加了离婚率：美国法院已把它当作离婚的理由,按年龄和体重指数分组进行分析, 问询和检查常规体检者5106 例, 初步诊断OSAHS 病人405 例, PSG 确诊367 例, 发病率分别为7.9% 和7.1%。发病率按年龄分组青年组男性0.5% , 女性2.9%; 中年组男性

2、4.0% , 女性11.6%; 老年组男性6.3% , 女性17.1%。发病率肥胖组最高, 超重组次之, 正常组最低,发 病 率,阻塞性睡眠呼吸紊乱疾病,鼾症 上气道阻力综合征 OSAHS,睡眠呼吸暂停综合征分型,中枢性：是呼吸中枢对血液中CO2分压的反射性呼吸功能 发生障碍，导致各呼吸肌停止运动所致的呼 吸暂停 特点：口鼻呼吸气流停止+胸腹部呼吸运动停止 原因：脑外伤、脑肿瘤、脑血栓、脑出血昏迷、脑炎等 阻塞性：是上呼吸道各段在睡眠时发生阻塞所致 特点：口鼻呼吸气流停止,而胸腹部呼吸运动存在 混合性：指呼吸暂停既有阻塞性，又有中枢性原因存在 特点：开始胸腹部呼吸运动停止，继而又出现运动,阻塞

3、性睡眠呼吸暂停低通气综合征 (obsmctive sleep apnea-hypopnea syndrome,OSAHS） 睡眠时上气道塌陷阻塞引起的呼吸暂停和通气不足、伴有打鼾、睡眠结构紊乱,频繁发生血氧饱和度下降、白天嗜睡等症状,呼吸暂停是指睡眠过程中口鼻气流停止 10s. 低通气(通气不足)是指睡眠过程中呼吸气流强度较基础水平降低50%以上,并伴血氧饱和度(Sa02)下降 3%或伴有觉醒. 睡眠呼吸暂停低通气(通气不足)指数(apnea-hypopnea index,AHI是指平均每小时睡眠中呼吸暂停和低通气(通气不足)的次数。,病理生理,呼吸暂停 呼吸肌加强收缩 白天疲劳 儿茶酚胺 血

4、压升高 呼酸肺动脉高压 肺心病 PO2 CO2 PH 右心衰 红细胞生成素 增加 RBC 噩梦 大脑功能不良 血脂升高 白天倦睡 智力减退 头痛 性格 行为改变,血液粘稠度上升,心绞痛 心律失常猝死,睡眠结构紊乱,血栓性疾病,OSAHS对全身各系统脏器产生的影响 心血管系统,引起或加重高血压 引起冠心病、夜间心绞痛、心肌梗死 夜间发生严重心律失常 夜间反复发作左心衰竭 肺动脉高压、肺心病、 呼吸衰竭、夜间哮喘,OSAHS对全身各系统脏器产生的影响 中枢神经系统,脑血管疾病（脑血栓、脑出血）发病的危险因素 神经衰弱 癫痫发作 痴呆症 精神异常:焦虑、抑郁、语言混乱、行为怪异、性格变化、幻视、幻听

5、等,OSAHS对全身各系统脏器产生的影响 其它系统,继发性红细胞增多 血液粘滞度增高 遗尿 性功能障碍(阳痿、性欲减退) 胃食管反流 糖尿病 肥胖加重 小儿发育延迟,检查方法,一般检查：体格检查 纤维喉镜：灵敏度与特异度 鼻测压计描计法：鼻阻力增高 CT MRI: 可检测气道截面积. 最小径4mm 上气道及食管压力测定 声反射咽测量 PSG,食道测压,PSG：可作眼动图、脑电图、肌电图，可检测呼吸暂停次数、SaO2、ECG，可区分呼吸暂停是中枢性还是阻塞性。 睡眠结构紊乱：REM期减少.,特殊人群的OSAHS,女性 儿童 老人,资料二：女性OSAHS发病率为10.7% , 女性发病率明显高于男

6、性，男性发病率为3.6%(P 0.05),一般认为女性OSAHS 患病率低 资料一：研究表明女性OSAHS 患病率远较以往认为的高, 特别是绝经期女性患病率明显增高。但低于男性发病率。,女性OSAHS 的临床症状、体征以及PSG的检查结果可能不同于男性。但目前尚缺乏定量研究,儿童OSAHS的诊断标准 1）白天嗜睡、记忆力下降、学习成绩下降、 遗尿、腺样体面容、发育障碍、鸡胸等症状 2）夜间有明显呼吸不畅或呼吸暂停现象 3）查体有明显上气道狭窄因素 4）呼吸暂停的标准为2个呼吸周期 5）AHI5,有资料表明, 老年人睡眠呼吸暂停低通气(通气不足) 指数 (apnea2hypopnea index

7、,AHI) 为10, 患病率为62% ,AHI 为20时,患病率为44% ,AHI 为40 患病率为24%。有学者提出将AH I10作为老年人OSAHS 的诊断标准。老年人深睡眠明显减少, 初夜症状较中年和青年人明显 并且SaO2随年龄的增长而下降,所以低氧血症的诊断标准也应该调整,老人OSAHS,诊 断 (1) 症状:患者通常有白天嗜睡、睡眠时严重打鼾和反复的呼吸暂停现象。 (2) 体征:检查有上气道狭窄因素。 (3) 多导睡眠监测(polysomnogaphy,PSG)检查每 夜7h睡眠过程中呼吸暂停及低通气反复发作30次以上,或睡眠呼吸暂停和低通气指数5。呼吸暂停以阻塞性为主。 (4)

8、影像学检查:显示上气道结构异常。,OSAHS需与下列疾病鉴别 中枢性睡眠呼吸暂停综合征、甲状腺功能低下、肢端肥大症、发作性睡病、喉痉挛、声带麻痹、癫痛、神经肌肉疾病等,以鼾声和嗜睡为主要表现的疾病,鼾症 甲状腺功能低下 肢端肥大症 喉痉挛 上气道阻力综合征 （upper airway resistance syndrome，UARS）,以心内科疾病主要表现的疾病,顽固性高血压 变异性心绞痛 夜间不明原因的心律失常,其他,以神经内科疾病主要表现的疾病-不明原因的头痛 胃食管反流病 器质性性功能障碍 咽炎 哮喘,OSAHS评定标准（2002年杭州会议） 分度 AHI 轻度 520 中度 2140

9、重度 40 附：低氧血症分度 分度 最低Sa02(%） 轻度 85 中度 6584 重度 65 注：以AHI为标准对OSAHS分度,注明低氧血症情况。例如:AHI=25,最低 Sa02(%）=88,则报告为“中度OSAHS合并轻度低氧血症,阻塞部位分型 I型：狭窄部位在鼻咽以上(鼻咽、鼻腔) II型：狭窄部位在口咽部(腭和扁桃体水平) III型：狭窄部位在下咽部(舌根、会厌水平) IV型：以上部位均有狭窄或有两个以上部位狭窄。,治疗,减肥：体重下降10% ,可伴有呼吸紊乱指数降低50% 药物:避免使用抑制中枢神经系统的药物和非镇静的三环类抗抑郁药： 黄体酮: 可改善白天肺换气功能 甲状腺素,肥

10、胖 体重超过标准体重的20%。 BMI24：超重 BMI2 肥胖 或男性腰围控制在85CM，女性控制在8CM,器械,后背球：现在已有了工业化生产的背心来防止睡眠时仰卧体位 经鼻持续正压通气(CPAP): 1981 年Sullivan用CPAP 治疗OSAHS,口腔装置 治疗OSAHS 有3 种类型的口腔装置:舌保持器、下颌前移器、软腭提升器。在过去的几年来,下颌前移矫正器治疗OSAHS 已取得了成功。有研究证实是治疗QSAHS 的口腔装置中最有效的装置,并且副作用很少,成功率达50 %70 ,主观顺从性为40 % 80 %。主要副作用是唾液多,口腔干燥,颞下颌关节疼痛和牙齿不适,几乎80 %的

11、患者有这些症状,下颌前移器,舌牵引器,手术治疗 1、对OSAHS强调综合治疗 2、解除上气道存在的结构性狭窄因素: 3、根据阻塞部位制订手术方案,对多平面狭窄 的患者可行分期手术； 4、建议对重度患者术前行正压通气治疗12 周或气管切开术； 5、手术中应保留基本结构、维持和重建功能； 6、无手术禁症忌症。,手术,鼻手术：鼻中隔、鼻甲、息肉及鼻窦炎手术、肿瘤、鼻畸形矫正 咽手术：扁桃体摘除、UPPP、PPP、舌体部分切除 口腔手术：舌骨悬吊、舌骨前移术、舌缩减术、下颌前徙术、颏前徙术 气管切开术 手术并发症: 出血、感染、腭咽闭合不全、中耳炎、舌体麻木、颏前皮肤麻木、鼻咽狭窄、窒息,一般外科治疗

12、流程,术前诊断术前评价1期手术 UPPP UPPP+舌根射频消融、 UPPP+颏舌肌前徙、舌骨肌切断 颏舌肌前徙舌骨悬吊术 术后半年复查PSG 失败 II期手术 下颌骨及上颌骨前徙术、软腭“Z”形手术,二、咽部手术,1、腺样体及扁桃体手术 儿童最常见，如无其他畸形，其有效率可达90%。 2、悬雍垂切除术或缩短术 适合悬雍垂过长和/或过度肥厚 方法：激光、射频或手术切除,4、悬雍垂腭咽成形术（UPPP） 和腭咽成形术（PPP）,1964 年Kashina 设计悬雍垂腭咽成形术（UPPP）治疗单纯打鼾 自1981年Fujita采用UPPP治疗该病以来。手术方法在不断改进。特别是悬雍垂的处理，观点不

13、一 1999年Fairbanks 改良UPPP 术，使腭咽弓外移，切断部分腭咽及鼻咽肌扩约作用，将两侧软腭缩短，保留活动功能。 2000 年完善的UPPP 手术即H-UPPP 出现，保留功能肌肉，解剖腭帆间隙，扩大软腭开放范围，保留悬雍垂，并可达到消除病症的满意效果 有效率：由于患者选择、术式、评估标准及随访时间不同有效率报道亦不同，一般为33%-77%近期疗效远期疗效 未经选择的UPPP成功率只有50%,UPPP适应证: 1、OSAHL阻塞平面在口咽部,粘膜组织肥厚致咽腔狭小、悬雍垂肥大或过长、软腭 过低过长,扁桃体肥大或IV型中以口咽部狭窄为主者： 2、重度OSAHS患者术前行正压迫气治疗

14、l2周或气管切开术,病情改善后可手术: 3、原发性打鼾、上气道阻力综合征患者存在口咽部阻塞。 4、扁桃体不大或已切除，悬雍垂过长或过度肥厚，和/或软腭游离缘低垂的轻-中度患者。 5合并心脑血管疾病不能承受更大手术者。,禁 忌 症 1、气道阻塞不在口咽平面 2、急性扁桃体炎或急性上呼吸道感 染发作后不 满2周 3、合并常规手术禁忌症 4、癫痕体质 5、严重心、脑血管疾病 6、重叠综合征。,相对禁忌症 1、伴有严重低氧血症的OSAHS患者 2、对发音有特殊要求 3、过度肥胖者 4、年龄65岁或18岁,术前准备,严重低血氧者CPAP治疗1014天 术前三天清洁口腔：漱口液漱口 术前半小时给予阿托品0

15、.5 mg和立止血皮下注射 术前新洁尔灭漱口或是冲洗,分别于悬雍垂两侧近倒“U”型切开软腭黏膜，切开软腭黏膜后钝性分离，切除粘膜下腭帆间隙及悬雍垂根部多余脂肪，完整保留悬雍垂，保护腭帆张肌与腭帆提肌，剪开悬雍垂两旁软腭背侧粘膜，向上反折与切缘黏膜牵拉缝合，使成形的软腭有向上向外的张力扩大咽腔上下径,手术失败原因： 1）手术范围不够 2）多平面的狭窄和/或和并颅面畸形 3）术后体重增加或过度肥胖 4）重度OSAHS 5）术后出血或感染,Larsson 报道UPPP 术后6个月,有效率为60 % ,而术后2 年降为38.8 %,分析评估UPPP的远期疗效。国内外文献报道将远期疗效暂定为术后随访时间1年，并且术前、术后有PSG监测结果。国内外所报道的病例在选择病例数、随访时间有多个不同的标准，相差悬殊。本文统计随访病例在35年，意在长期观察单纯采用UPPP手术的疗效情况，因此治愈率较低。在长期观察中发现手术方式、成形手术范围以及术后综合治疗和并发症等是影响UPPP远期疗效的重要因素，,总结32例患者的手术结果，发现随时间的延长症状改善程度逐渐降低。术后5年的总体治愈率仅为12.5 %，这与狭窄部位和手术术式的选择有较大关系,舌后坠,三、舌部手术,1、舌部