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1、糖尿病伴型呼衰的护理查房,28区 郑蓉 鲁婉馨,查 房 内 容,病史介绍 入院查体及辅助检查 治疗方案 护理计划 呼衰的相关知识,病史介绍,患者：屠华香，女，56岁，因“口干多饮多尿一周”于2013-11-02入院。 患者一周前无明显诱因出现口干多饮症状，在外院查空腹血糖17mmol/L左右，2013-11-02至我院门诊就诊，为求进一步诊治，门诊拟“糖尿病”收住我科。患者既往体健，否认药敏史。 患者主诉半月前出现咳嗽，有时伴有气喘。 初步诊断：二型糖尿病 肺部感染,病情简介,入院查体,T：36.4 ，P：72次/分，BP：106/70mmHg，神志清楚，步入病房，查体合作，两肺呼吸音粗，左下
2、肺可及少许细湿罗音，心率80次/分，律齐，腹部平软，无压痛及反跳痛，双下肢活动自如，肌力肌张力正常。,辅助检查,糖化血红蛋白：14.80%。C肽：1.33ng/ml,C肽30分钟：1.16ng/ml，CP（120）：0.44ng/ml。 血常规：白细胞：6.15*109/L,中性粒细胞：89.2%，血沉：60mm，提示存在感染。 胸片考虑两肺感染，胸部CT示：考虑两肺间质性肺炎，两侧胸膜增厚。 生化谷草转氨酶：48.00U/L，稍高。 血气分析：PCO2:36.00mmHg、PO2:51.00mmHg、SO2%:88.00%,pH：7.47，后复查血气示血气分析：PCO2:33.00mmHg、
3、PO2:86.00mmHg、pH：7.50。 电解质：钠：133.6，氯：94.2。,治疗方案,持续吸氧 抗感染：头孢曲松 抗生素：新特灭静脉滴注 激素：甲强龙40mg每日两次静推 止咳化痰：兰苏静推 平喘：氨茶碱静脉滴注 控制血糖：胰岛素泵持续皮下注射,护理诊断,1.气体交换受损 与肺换气功能障碍有关 2.清理呼吸道无效 与咳嗽无力有关 3.电解质紊乱 与消耗多及应用激素有关 4.睡眠形态紊乱 与缺氧有关 5.潜在并发症：低血糖 与患者进食不规律有关 6.潜在并发症:酮症酸中毒 与用糖皮质激素血糖控制不佳有关 7焦虑 与病情危重有关 8.知识缺乏 与患者对疾病的相关信息来源受限有关,护理计划
4、,一、气体交换受损 与肺换气功能障碍有关（2013-11-05） 护理目标：患者呼吸频率和节律正常，缺氧状态改善。 护理措施：1.密切观察病情，监测患者生命体征,末梢血氧饱和度。观察病人呼吸的呼吸频率和节律。 2.合理用氧5L/min面罩吸氧,向患者及家属讲吸氧的必要性，指导其勿随意调节流量或停止吸氧。 3.遵医嘱使用止喘药物，观察疗效和副作用。 4.半卧位休息，减轻病人的呼吸困难症状。 5.安慰病人情绪，以免病人紧张加重呼吸困难症状。 护理评价：病人在吸氧情况下末梢血氧饱和度在95-99%左右，呼吸30次/分（2013-11-11）,二、清理呼吸道无效 与咳痰无力有关（2013-11-05）
5、 护理目标：患者可以自行将痰液咳出 护理措施：1.定期开窗通风，保持病室空气新鲜，保持适当的病室湿度。 2.鼓励病人多饮水，每日至少1000ML。 3.向患者及家属讲解将痰液自行咳出的意义，及正确的拍背方法，指导家属平时多拍背。 4. 遵医嘱予以化痰药物雾化吸入。 5.教会病人正确的咳痰方法，每次雾化前协助病人翻身拍背，雾化后鼓励病人尽量把痰液咳出。 6.注意观察痰液的量，色，性状。 护理评价：患者能自行咳出痰液（2013-11-11）,三、电解质紊乱 与消耗多及应用激素治疗有关有关（2013-11-07） 护理目标：患者电解质检查单显示电解质正常 护理措施：1.鼓励病人按时进餐，胃口不好时可
6、少食多餐，适量进食含钠含钾丰富的食物，如榨菜、蘑菇。 2.定期监测患者的电解质情况。 3.遵医嘱静脉补充钠和氯；口服补钾时，指导患者可将氯化钾倒于汤中或对水服用。 4.观察患者补液后的反应和副反应。 护理评价：患者复查电解质回报示正常（2013-11-11）,四、睡眠形态紊乱 与缺氧有关（2013-11-07） 护理目标：病人睡眠有改善，每天能有正常的睡眠时间6-8小时 护理措施：1.消除或减轻引起情绪改变的促进因素，鼓励病人保持最佳心理状态。 2.合理安排治疗检查时间，避免干扰睡眠。 3.指导病人促进睡眠的方法 4.嘱医嘱给予安眠药。 护理评价：病人睡眠能有6小时（2013-11-10）,五
7、、潜在并发症：低血糖 与患者使用胰岛素泵及饮食有关 （2013-11-02） 护理目标：低血糖时症状得到控制并改善 护理措施：1.向患者讲解低血糖的症状如：头晕、出冷汗、手抖等。 2.向患者讲解csll泵的工作原理及注意事项。 3.嘱其平日在床边备饼干及水果糖。 4.平时饮食规律，注射餐前量后按时进餐。 5.按时检测血糖，观察血糖波动情况，异常及时汇报医生。 6.按时巡视病房，教会患者床头铃的使用。 护理评价：患者了解低血糖的症状并且懂得如何改善低血糖的症状。（2013-11-12）,六、潜在并发症:酮症酸中毒与使用糖皮质激素、血糖控制不佳有关（2013-11-07） 护理目标：病人住院期间不
8、发生酮症酸中毒 护理措施： 1.积极控制感染，避免在院期间引发新的感染、创伤等诱发酮症酸中毒的因素。 2.密切观察病情变化，检测病人的血糖 ，观察病人的呼吸频率和深度，有无烂苹果味，有无恶心，呕吐，出现异常立即通知医生处理。 3.准确及时的做好出入量及各项护理记录。 4 .指导病人合理的饮食，避免饮食不当使血糖波动。 5.遵医嘱使用CSII强化治疗，讲解带泵期间各项注意事项。 护理评价：患者住院期间未发生酮症（2013-11-12）,七、恐惧 与病情危重有关（2013-11-07） 护理目标：缓解病人恐惧的情绪 护理措施：1.病人恐惧，听取病人的倾诉，承认感受，对病人表示理解。 2.耐心向病人
9、解释病情，使病人认识到病情目前虽然危重，但坚持治疗可以恢复健康。 3.指导病人在病情平稳时可以在家属陪伴下适当床上运动。如梳头，吃饭，读报，写字等，克服恐惧心理； 4.适当增加家人探视的次数，留家人陪伴。 护理评价：病人恐惧的情绪有所缓解（2013-11-09）,八、知识缺乏 与患者对疾病的相关信息来源受限有关 （2013-11-05） 护理目标：患者及家属对糖尿病和型呼衰的疾病相关知识有所增加 护理措施：1.提供给病人和家属糖尿病和一型呼衰的发病机理，临床表现和治疗方法及预后的相关知识。 2.说明糖尿病饮食管理和自我监测的重要性，指导病人怎样预防和紧急处理低血糖。 3.讲解相关药物的作用和用
10、药方法,指导病人正确服药。 4.指导病人 在日常生活中要注意保暖以防感冒,避免劳累。 护理评价：病人和家属对疾病相关知识有所认识。（2013-11-08）,呼吸衰竭的相关知识,呼吸衰竭：（respiratory failure）简称呼衰，是指各种原因 引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致缺氧伴（或）不伴二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征. 按动脉血气分析分为 型：仅有缺02（PaO260mmHg），无CO2潴留，PaCO2降低或正常，见于换气功能障碍. 型：既有缺02，又有CO2潴留（ PaO260mmHg PaCO2 5
11、0mmHg），系肺泡通气不足所致.,保持呼吸道通畅的方法 （1）协助排痰：鼓励清醒患者用力咳痰，对咳嗽无力的患者定时翻身拍背，边拍背边鼓励患者咳嗽，使痰易于排出 . （2）吸痰：无力咳嗽、昏迷、气管插管或气管切开的患者，应定时给予吸痰.吸痰前充分给氧。动作需轻柔，负压不宜过大，每次吸痰时间不超过15s. （3）湿化与雾化吸入：可用加温湿化器，亦可用超声雾化器，湿化呼吸道，同时加人解痉、消炎、化痰药物，每日数次，每次1520min，有利于痰液排出 .,如何促进和指导病人进行有效的呼吸 协助和指导病人取半卧位或坐位，趴伏在床上桌，借此增加辅助吸气肌的效能，促进肺膨胀；指导、教会病情稳定的病人缩唇呼
12、吸，通过腹式呼吸时膈肌的运动和缩唇呼吸促使气体均匀而缓慢的呼出，以减少肺内残气量，增加肺的有效通气量，改善通气功能.,血气分析的临床意义,1.酸碱度(pH)，参考值7.357.45。7.35为酸血症，7.45属碱血症。 但pH正常并不能完全排除无酸碱失衡。 2.二氧化碳分压(PCO2)参考值(3545mmHg)，是判断各型酸碱中毒主要指标。临床意义： PaCO2增高，常见于慢性支气管炎、肺气肿、肺心病等，肺通气量减少，常造成呼吸性酸中毒。 (50mmHg)为呼吸衰竭。 3.二氧化碳总量(TCO2)，参考值2432mmHg，代表血中CO2和HCO3之和，在体内受呼吸和代谢二方面影响。 代谢性酸中
13、毒时明显下降，碱中毒时明显上升。,血气分析的临床意义,4、氧分压（PO2）（80100mmHg）。 氧分压降低见于各种肺部疾病，如慢性支气管炎、肺气肿、肺心病等。PO2(60mmHg)为缺氧；(50mmHg)为呼吸衰竭。 5. SaO2、（动脉血氧饱和度） 是指动脉血液中Hb在一定氧分压下和氧结合的百分比，即氧合Hb占Hb的百分比。 正常值：90100%。 临床意义：SaO290表示呼吸衰竭，80(相当Pa02665kPa)表示严重缺氧。 贫血时SaO2正常并不表示不缺氧，应予以注意。,血气分析的临床意义,6、实际碳酸氢根（AB），参考值21.427.3mmHg，标准碳酸氢根（SB）参考值21
14、.324.8mmol/L。 AB是体内代谢性酸碱失衡重要指标，在特定条件下计算出SB也反映代谢因素。常人SBAB。病人SB正常，而ABSB有呼吸性酸中毒存在，ABSB有呼吸性碱中毒存在。 如病人ABSB，同时又都低于参考值下限，为失代偿性代谢性酸中毒；如同时二者高于参考值上限，则为失代偿性代谢性碱中毒,血气分析的临床意义,7.缓冲碱(BB) 参考值42-54mmdL 临床意义：BB是指血液中能中和酸性物质(H)的负离子总量，主要为HCO3、蛋白质阴离子和Hb。 BB增高常为代谢性碱中毒；BB降低常为代谢性酸中毒。如AB正常而BB降低，则表示血浆蛋白降低或贫血、失血。 8.剩余碱(BE) 参考值 (-3)(+3)mm01L 临床意义BE 它表示血液碱储备增加或减少的情况。BE为正值加大，称碱超，表示代谢性碱中毒，BE为负值加大，称碱缺，表示代谢性酸中毒。,谢谢！,谢谢！,
