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1、附件二龙岩市市政基础设施工程施工预选承包商申请表（市政工程总承包专业）市政工程A 类市政工程B类市政工程C类申 报 企 业： （公章）填 报 日 期： 年 月 日填 表 须 知 一、本表一律用计算机打印，不得涂改。二、本表用于建筑施工企业申请进入龙岩市房屋建筑和市政基础设施工程施工预选承包商名录。三、申请企业要如实逐项填报有关情况，如有弄虚作假者按有关规定处理。四、本表填列数据均用阿拉伯数字，除评分保留一位小数外，其余均为整数。五、表四填写达到龙岩市房屋建筑和市政基础设施工程施工预选承包商名录管理办法第十三条第（四）项规定的评分标准和条件的项目。六、表五评分表中达标情况均按龙岩市房屋建筑和市政
2、基础设施工程施工预选承包商名录管理办法第十三条的规定计算。七、申请材料均应提供原件核对，未提供原件核对的视同缺件处理，不予评审。企业法定代表人声明本人郑重声明：本企业特此申请 2011 年度龙岩市级市政工程 A B C 类预选承包商 。 本企业此次填报的龙岩市市政基础设施工程施工预选承包商名录申请表及附件材料的全部数据、内容是真实的，同时企业也不存在龙岩市建筑工程和市政基础设施工程施工预选承包商名录管理办法（龙政建筑201022号）第九条规定的情形，我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明和材料是严重的违法行为，此次申请提供的材料如有虚假，本企业愿承担相应的法律责任，并接受建设主管部门
3、及其他有关部门依法给予的处理。企 业 公 章：企业法定代表人（签名）： 年 月 日一、企业及在岩分支机构基本情况企业名称联系电话营业执照注册号企业法人代码主项资质及市政资质等级资质证书号及有效期或年检时间安全生产许可证号安全生产许可证有效期至 年 月 日注册资金万元（以建筑业企业资质证书上的为准）详细地址邮编法定代表人 及联系电话企业联系电话及传真营业范围主营：（以营业执照为准）兼营：（以营业执照为准）分支机构名称在岩分支机构详细地址及邮编分支机构联系电话及传真号码分支机构负责人固定和移动电话在岩工商营业执照注册号工商注册时间年 月 日在岩税务登记证号税务登记时间年 月 日在岩分支机构固定办公
4、场所面积 M2填表说明：1、本市建筑业企业仅填报企业基本情况，分支机构情况不用填写。2、申请人应提供以下材料复印件，持原件核对：（1）营业执照、税务登记证、资质证书、安全生产许可证；（2）市外企业企业还应提供在岩分支机构营业执照、税务登记证、在岩自用产权证或租凭合同及产权证、企业注册地设区市级（或省级）建设行政主管部门有关工程质量、安全生产的证明。3、“分支机构名称”一栏和在岩工商营业执照的名称一致, “在岩分支机构固定办公场所面积”和产权证或租赁合同一致。二、市外建筑施工企业在岩分支机构办公设施和管理规章制度的情况三、市外建筑施工企业在岩专职技术人员名单申请人：序号姓名学历职称及专业是否离退
5、休身份证号 码执业注册证或岗位证书类别及等级执业注册证书号（执业印章号）12345678910111213141516四、申请进入名录前三年内在龙岩市境内的业绩一览表(市政类)申请人： 申请类别:A B C序号工 程名 称发包人开工时间或竣工时间工程造价（万元）自打分情况审查人评分及签名一2008年度达标业绩(2008.1.1-2008.12.31)1在岩万元的.工程2在岩.万元.万元的.工程小计二2009年度达标业绩(2009.1.1-2009.12.31)1小计三2010年度达标业绩(2010.1.1-2009.9.30)12小计合计填表说明：1、前三年是指2008年1月1日至2010年9
6、月30日，以竣工报告签署时间为准。2、业绩应提供中标通知书、施工许可证、竣工报告、经审核的结算书，造价按结算造价为准；4、附件材料中每项工程业绩证明材料的排放顺序同本表。五、 市政工程A B C 评分表申请人: (主项资质及相应的专业资质)序号评分项目达标情况自评分审查人评分1注册资本（万元）2前三年在岩年平均上缴的税收金额（万元）2007年2008年2009年年平均3前三年年平均完成建筑业产值（万元）2007年2008年2009年年平均4前三年业绩2008年2009年2010年合计5前三年优质工程国家鲁班奖 项，福建省优 项，龙岩市优质工程奖 项。6前三年文明工地 福建省 项 ， 龙岩市 项 。7前三年特殊贡献抢险救灾受龙岩有关部门表彰 次； 8特殊加分9扣分情况前三年被县级记录不良行为或行政处罚 次。合计得分市建设局意见及签名 年 月 日市发改委意见及签名年 月 日市财政局意见及签名 年 月 日填表说明：1、“自评分”一栏由申报单位填写；2、申请人应提供：（1）2007-2009三个年度在岩辖区内缴纳税收的证明（格式见附件三）或缴税单(应附汇兑表)；（2）2007-2009三个年度报送龙岩市统计部门的建筑业统计年报（市外企业以在岩产值计，报送材料按文件规定）；（3）申请人认为应当提交的其他材料（如荣誉证书、不良记录等），排放顺序同本表。
