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1、慢性肾脏病评估及管理临床实践慢性肾脏病评估及管理临床实践指南解读指南解读(2013)n nK /DOQI:肾脏病预后质量倡议( Kidney Disease Outcomes Quality Initiative)n nKDIGO :国际肾脏病组织肾脏病: 改善全球预后( Kidney Disease: Improving Global Outcomes) CKD定义定义n n为肾脏结构或功能异常超过3 个月n n将“肾移植病史”新增为肾损伤的标志n n肾损伤持续时间不足3 个月，则需要进一步随访诊断标准诊断标准n n肾损伤标志肾损伤标志 ：( 1 ) ( 1 ) 白白 蛋蛋 白白 尿尿 (
2、AE( AE30 mg /24 h; AC30 mg /24 h; AC3 mg /mmol) ; ( 2) 3 mg /mmol) ; ( 2) 尿沉渣异常尿沉渣异常; ( 3) ; ( 3) 肾小管相关肾小管相关病变病变; ( 4) ; ( 4) 组织学异常组织学异常; ( 5) ; ( 5) 影像学所见结构异常影像学所见结构异常; ( 6) ; ( 6) 肾移肾移植病史植病史n nGFGF 下降下降 GFGF 60 mL /( min 1. 73 m2 ) ( GF60 mL /( min 1. 73 m2 ) ( GF 分分 期期: :G3a G3a G5 G5 期期) )注注: 1)
3、 : 1) 以上任意一项指标持续超过以上任意一项指标持续超过 3 3 个月个月; 2) ; 2) 至少满足至少满足 1 1 项。项。GFGF: : 肾小球滤过率肾小球滤过率; AE; AE: : 尿白蛋白排泄率尿白蛋白排泄率; AC; AC: : 尿白尿白蛋白肌酐比蛋白肌酐比值值 n n成人成人 eGFeGFcreat creat 为为45 45 59 mL /( min1. 73m2 ) 59 mL /( min1. 73m2 ) ， 但缺乏肾损伤标志时，但缺乏肾损伤标志时， 建议增测胱抑素建议增测胱抑素 C C，根，根据胱抑素据胱抑素 C( eGFC( eGFcys) cys) 及肌酐及肌
4、酐 胱抑素胱抑素 C( eGFC( eGFcreat-cys) creat-cys) 公式估算公式估算 GFGF。若。若 eGFeGF-cys -cys 和和 eGFeGFcreat-cys creat-cys 均均 60 mL /( min1. 73 m2) 60 mL /( min1. 73 m2) ，则则 CKD CKD 诊断确立诊断确立CKD 的的 GF 分期分期 GF mL /( min1. 73 m2) n nG1 90 正常或增高G2 60 89 轻度下降1)G3a 45 59 轻到中度下降G3b 30 44 中到重度下降G4 15 29 重度下降G5 15 肾功能衰竭n n注:
5、 在缺少肾损伤证据时，G1 和G2 期均不能诊断为CKD。CKD 进展的评估进展的评估 n n( 1) GF分期恶化: GF分期改变，且eGF较基线值下降25% 。n n( 2) CKD 快速进展: eGF下降速率持续大于每年5 mL /( min1. 73 m2) 。n n建议CKD 患者每年至少检测一次GF和尿白蛋白CKD 进展的防治进展的防治 n n生活方式生活方式 : :n nGFGF 30 mL /( min1. 73 m2) 30 mL /( min1. 73 m2) 的糖尿病的糖尿病 或非糖尿病或非糖尿病 CKD CKD 成人成人, ,予予0.8g/( kgd) 0.8g/( k
6、gd) 的低蛋白饮食的低蛋白饮食; ; n nCKD CKD 成人钠摄入量宜成人钠摄入量宜 90 mmol /d; 90 mmol /d; n n高血压高血压 收缩压收缩压( SBP) ( SBP) 和和( ( 或或) ) 舒张压舒张压( DBP) ( DBP) 95th95th( ( 注注: 95th : 95th 即儿童年龄、即儿童年龄、 性别及身高所对应性别及身高所对应参考值范围的第参考值范围的第 95 95 百分位数百分位数) ) 和和 高高 血血 压压 前期前期 90th 90th SBP SBP 和和 ( ( 或或) DBP ) DBP 95th95th 的的 CKD CKD 患儿
7、患儿也应限制钠盐摄入量。也应限制钠盐摄入量。n n提倡提倡 CKD CKD 患者参加心血管能够耐受的体育锻炼患者参加心血管能够耐受的体育锻炼( ( 每周至少每周至少 5 5 次，次， 每次每次 30 min) 30 min) 、 维持健康的体重维持健康的体重( ( BMI 20 BMI 20 2525，具体根据各国人口学特征确定，具体根据各国人口学特征确定) ) 和戒烟和戒烟; ; n n鼓励鼓励 CKD CKD 患者参加有关病情严重程度及盐、患者参加有关病情严重程度及盐、 磷、磷、 钾和蛋白摄入量方面的健康教育，钾和蛋白摄入量方面的健康教育， 接受专家的接受专家的饮食建议和相关资讯。饮食建议
8、和相关资讯。 CKD 进展的防治进展的防治n n血压、血压、 血糖控制血糖控制n n糖糖 化化 血血 红红 蛋蛋 白白 ( HbA1c ) ( HbA1c ) 目目 标标 值值 为为7. 0%; 7. 0%; 有低血糖风险者，有低血糖风险者， 不推荐不推荐 HbA1c HbA1c 低于低于7. 7. 0% ( 1B) ; 0% ( 1B) ; 预期寿命较短、预期寿命较短、 存在合并症或低血糖风存在合并症或低血糖风HbA1c HbA1c 的目标值可放宽至的目标值可放宽至 7. 0% 7. 0% 以以上上n nAEAE 30 mg /24 h 30 mg /24 h 时，时， 维持维持 SBP14
9、0 mmHgSBP140 mmHg，DBP90 mmHg( 1B) ; AEDBP90 mmHg( 1B) ; AE 30 30 mg /24 h mg /24 h 时时 SBP130 mmHgSBP130 mmHg， DBP80 mmHgDBP80 mmHgn n儿童患者血压持续超过儿童患者血压持续超过 90th 90th 时即开始降压治疗，时即开始降压治疗， 在不至低血压的情况下，在不至低血压的情况下， 建议维持建议维持血压在血压在50th 50th 或以下。或以下。n n KDIGO KDIGO 指南尚未提出明确的血压下限值指南尚未提出明确的血压下限值 ACEI 或或 AB n n推荐尿
10、白蛋白中度升高的糖尿病患者使用推荐尿白蛋白中度升高的糖尿病患者使用 ACEI ACEI 或或 A AB B。尿白蛋白。尿白蛋白重度升高时，重度升高时， 无论是否存在糖尿病，无论是否存在糖尿病， 均推荐使用均推荐使用 ACEI ACEI 或或A AB Bn n应应 用用ACEIACEI、 A AB B 等等 ( ( AAS) AAS) 阻断剂时需注意阻断剂时需注意: ( 1) : ( 1) 避免用于功能性避免用于功能性肾动脉狭窄者肾动脉狭窄者; ( 2) GF; ( 2) GF 45 mL/( min1. 73 m2 ) 45 mL/( min1. 73 m2 ) 者宜从小剂量开者宜从小剂量开始
11、始; ( 3) ; ( 3) 初始运用或加量时，初始运用或加量时， 应在应在 1 1 周内监测周内监测 GFGF 和血清钾和血清钾; ( 4) ; ( 4) 偶偶发其他疾病、发其他疾病、 拟静脉造影、拟静脉造影、 肠镜前肠道准备或手术前暂停用药肠镜前肠道准备或手术前暂停用药; ( 5) ; ( 5) GFGF 30 mL/( min1. 73 m2 ) 2 ) 30 mL/( min1. 73 m2 ) 2 ) 时可能仍具有肾脏保护作用，不时可能仍具有肾脏保护作用，不一定中止用药一定中止用药 。 谨慎用药谨慎用药 n n( 1) G3a ( 1) G3a G5 G5 期患者因某些暂时性疾病状态
12、导致发生期患者因某些暂时性疾病状态导致发生 AKI AKI 风险增高时，应暂风险增高时，应暂 停停 具具 有有 潜潜 在在 肾肾 毒毒 性性 和和 经经 肾肾 排排 泄泄 的的 药药 物，物， 如如AAS AAS 阻断剂、阻断剂、 利尿剂、利尿剂、 非甾体抗炎药、非甾体抗炎药、 二甲双胍、二甲双胍、 锂剂、锂剂、 地高地高辛等辛等; ; n n( 2) CKD ( 2) CKD 患者应在医生或药师患者应在医生或药师 的指导下使用非处方药或蛋白营养品的指导下使用非处方药或蛋白营养品 ; ; n n( 3) ( 3) 不推荐不推荐 CKD CKD 患者接受中药治疗患者接受中药治疗; ; n n(
13、4) G1 ( 4) G1 G3a G3a 期患者期患者 可可 以以 继继 续续 服服 用用 二二 甲甲 双双 胍，胍， G3b G3b 期期 则则 要要 慎慎 用，用，G4 G4 G5 G5 期禁用期禁用; ; n n( 5) ( 5) 接受肾毒性药物治疗者，应经常监测接受肾毒性药物治疗者，应经常监测 GFGF、 电解质、电解质、 药物浓度等。药物浓度等。n n值得一提的是值得一提的是: : 指南明确提出不推荐指南明确提出不推荐 CKD CKD 患者接受中药治疗，这主要是考虑很多中药含有马兜铃酸患者接受中药治疗，这主要是考虑很多中药含有马兜铃酸等肾毒性成分。就国内临床实际而言，等肾毒性成分。
14、就国内临床实际而言， 尚有一定比例的尚有一定比例的CKD CKD 患者采取中药为主的方案治疗，患者采取中药为主的方案治疗， 并显并显示出一定效果示出一定效果; ; 且已有且已有 Meta Meta 分析显示中药黄芪的肾脏保护作用，故中药在分析显示中药黄芪的肾脏保护作用，故中药在 CKD CKD 患者中的应用似有患者中的应用似有待进一步探待进一步探讨。讨。 造影剂造影剂n nG3a G3a G5 G5 期患者行择期静脉内含碘造影剂，造影时应坚持以下原则期患者行择期静脉内含碘造影剂，造影时应坚持以下原则: : ( 1) ( 1) 避免高渗造影剂避免高渗造影剂;( 2) ;( 2) 用可能的最低剂量
15、用可能的最低剂量; ( 3) ; ( 3) 检查前后暂停具有潜检查前后暂停具有潜在肾毒性的药物在肾毒性的药物; ( 4) ; ( 4) 检查前、检查前、 检查中和检查后充分水化检查中和检查后充分水化; ( 5) ; ( 5) 检查后检查后48 48 96 h 96 h 检测检测 GFGF。n n除非没有替代品，不推荐除非没有替代品，不推荐 G5 G5 期患者运用含钆造影剂期患者运用含钆造影剂( 1B) ( 1B) 。G4 G4 G5 G5 期患者需用含钆造影剂时，应事先予以大环螯合物。期患者需用含钆造影剂时，应事先予以大环螯合物。n n随着随着 CKD CKD 分期的升高，分期的升高， 肾脏的
16、钙磷调节能力相应降低，肾脏的钙磷调节能力相应降低， 需要肠道准需要肠道准备，备， G3a G3a G5 G5 期或存在磷酸盐肾病风险的患者不宜口服含磷肠道准期或存在磷酸盐肾病风险的患者不宜口服含磷肠道准备剂备剂感染预防感染预防 n n除非有禁忌证，除非有禁忌证， 所有所有 CKDCKD成人宜每年接种流感疫苗成人宜每年接种流感疫苗; G4 ; G4 G5 G5 期和期和肺炎高危人群肺炎高危人群( ( 如肾病综合征、如肾病综合征、 糖尿病或接受免疫抑制剂治疗者糖尿病或接受免疫抑制剂治疗者) ) 应应接种多价肺炎疫苗接种多价肺炎疫苗; ; n n所有接种肺炎疫苗者宜所有接种肺炎疫苗者宜 5 5 年内
17、复种年内复种; ; n nG4 G4 G5 G5 期患者应接种乙肝疫苗，期患者应接种乙肝疫苗， 并用血清学检测证实接种成并用血清学检测证实接种成 功功 ；n n在使用活疫苗之前应充分评估患者的免疫状态在使用活疫苗之前应充分评估患者的免疫状态n n儿童预防接种也应遵循针对儿童预防接种也应遵循针对 CKD CKD 患儿的国际和地方文件。患儿的国际和地方文件。 贫血管理贫血管理 n n贫血评估：贫血评估：( 1) G1 ( 1) G1 G2 G2 期，期， 存在贫血症状存在贫血症状;( 2) G3a ;( 2) G3a G3b G3b 期，期， 至少每年至少每年检测检测 1 1 次次; ( 3) G
18、4 ; ( 3) G4 G5G5期，至少每年检测期，至少每年检测 2 2 次。次。n nCKD CKD 贫血诊断标准贫血诊断标准: : 成人或大于成人或大于 15 15 岁的儿童岁的儿童: : 男性血红蛋白浓度男性血红蛋白浓度( Hb) ( Hb) 130 130 g/L; g/L; 女性女性 Hb Hb 120 g/L; 0. 5 120 g/L; 0. 5 5 5岁岁: Hb : Hb 110 g/L; 5 110 g/L; 5 12 12 岁岁: Hb : Hb 115 115 g/L; 12 g/L; 12 1515岁岁: Hb : Hb 120 g/L120 g/L。n n贫贫 血血
19、 治治 疗疗 的的 具具 体体 方方 案案 可可 参参 照照KDIGO KDIGO 的的 CKD CKD 贫血临床实践指南贫血临床实践指南 。n n强调几点强调几点: ( 1) CKD : ( 1) CKD 贫血的诊断应评估某些继发因素，贫血的诊断应评估某些继发因素， 如缺铁。如缺铁。( 2) ( 2) 铁剂补铁剂补充通常是充通常是 CKD CKD 贫血初始治疗的有效方法，贫血初始治疗的有效方法， 给药途径由医生、给药途径由医生、 患者和当地的患者和当地的医疗资源情况共同决定。医疗资源情况共同决定。( 3) ( 3) 不推荐将不推荐将 ESAsESAs（促红（促红细胞细胞 生生 成成 素素 制
20、制 剂剂 ） 用于活动性恶性肿瘤者或近期有恶性肿瘤病史者。用于活动性恶性肿瘤者或近期有恶性肿瘤病史者。( 4) ( 4) 大多数大多数 CKD CKD 患者应用患者应用ESAs ESAs 时，时，HGB HGB 不宜超过不宜超过 115 g/L115 g/L。( 5) CKD ( 5) CKD 患儿开始患儿开始 ESAsESAs治疗的治疗的 HGB HGB 浓度应个体化，需权衡利弊。浓度应个体化，需权衡利弊。 慢性肾脏疾病慢性肾脏疾病 矿物质矿物质 骨代谢异常骨代谢异常 CKD-MBD n n包括肾性骨营养不良包括肾性骨营养不良( ( 纤维性骨炎、纤维性骨炎、 骨软化症、骨软化症、 无动力性无
21、动力性骨病骨病) ) 和骨代谢异常和骨代谢异常 相相 关关 性性 异异 位位 钙钙 沉沉 积。积。 n nGFGF 45 mL/( min1. 73 m2) 45 mL/( min1. 73 m2) 的成人至少检测一次血清的成人至少检测一次血清钙、钙、 磷、磷、 甲状旁腺激素甲状旁腺激素( PTH) ( PTH) 、 碱性磷酸酶活性，碱性磷酸酶活性， 不建不建议常规行骨密度测试，议常规行骨密度测试， 因为双能因为双能 X X 射线虽然能检测骨密射线虽然能检测骨密度，却不能显示骨皮质和骨小梁的微细结构，得出的数据度，却不能显示骨皮质和骨小梁的微细结构，得出的数据可能具有误导性或对治疗没有参考价值
22、。可能具有误导性或对治疗没有参考价值。 n n建议血清磷的浓度维持在当地实验室正常参考值范围内建议血清磷的浓度维持在当地实验室正常参考值范围内; ; n n建议建议 iPTH iPTH 水平超过正常上限时，进行高磷血症、水平超过正常上限时，进行高磷血症、 低钙血低钙血症和维生素症和维生素 D( VitD) D( VitD) 缺乏的评估。非透析患者，缺乏的评估。非透析患者， 若缺乏若缺乏症状或辅助检查证据支持的症状或辅助检查证据支持的 VitD VitD 缺乏，缺乏， 不建议常规补充不建议常规补充 VitD VitD 或类似物。或类似物。n n双磷酸盐治疗的适应证包括双磷酸盐治疗的适应证包括:
23、: 骨质疏松、骨质疏松、 糖皮质激素治疗、糖皮质激素治疗、 恶性疾病、恶性疾病、 佩吉特病。若缺乏强有力的临床证据，佩吉特病。若缺乏强有力的临床证据， 不建不建议对议对 G4 G4 G5 G5 期患者给予双磷酸盐治疗期患者给予双磷酸盐治疗( 2B) ( 2B) 。 心血管疾病心血管疾病n n当出现缺血性心脏病或心力衰竭时，当出现缺血性心脏病或心力衰竭时， 不要因并存不要因并存 CKD CKD 而处理力度不够而处理力度不够; ;n n 出现胸痛时，出现胸痛时， 应针对潜在的心脏疾病或病变，采取与非应针对潜在的心脏疾病或病变，采取与非 CKD CKD 患者一样的筛查和处理患者一样的筛查和处理措施措
24、施; ; n n存在动脉硬化事件风险的存在动脉硬化事件风险的 CKD CKD 患者，除非出血风险大于心血管获益，患者，除非出血风险大于心血管获益， 应予以抗血小板应予以抗血小板药物治疗药物治疗; ;n n CKD CKD 并发心力衰竭者，在治疗措施调整和并发心力衰竭者，在治疗措施调整和( ( 或或) ) 临床症状恶化时，临床症状恶化时， 应加强应加强 eGFeGF 和血和血清钾的监测。清钾的监测。 n n1 ) BNP/NT-proBNP 1 ) BNP/NT-proBNP 在在G3a G3a G5 G5 期患者中诊断心力衰竭和评估容量负荷的可靠性相期患者中诊断心力衰竭和评估容量负荷的可靠性相
25、应降低。应降低。n n2) 2) 不存在急性冠状动脉综合征不存在急性冠状动脉综合征( ACS) ( ACS) 的的 CKD CKD 患者肌钙蛋白也有升高患者肌钙蛋白也有升高; ; 在透析人群中发在透析人群中发现肌钙蛋现肌钙蛋白升高与无症状性心肌缺血导致的亚临床心肌损伤或左心室肥大时心肌重构有关。因白升高与无症状性心肌缺血导致的亚临床心肌损伤或左心室肥大时心肌重构有关。因此，此， 肌钙蛋肌钙蛋白用于诊断白用于诊断 CKD CKD 患者患者 ACS ACS 时需慎重。时需慎重。n n周围血管疾病（周围血管疾病（PAD) PAD) ：CKD CKD 患者的患者的 PADPAD风险显著增加，风险显著增
26、加， 合并糖尿病者尤甚。合并糖尿病者尤甚。 转诊转诊n n( 1) AKI ( 1) AKI 或者或者 GFGF突然下降突然下降; ( 2) GF; ( 2) GF 30 mL /( min1. 30 mL /( min1. 73 m2 ) ; ( 3)73 m2 ) ; ( 3)持续大量蛋白尿持续大量蛋白尿( AC( AC 300 m /g 300 m /g 或或 AEAE 300 mg /24 h300 mg /24 h；( 4) ( 4) 进展性进展性 CKDCKD，1 1 年内肾功能衰竭风年内肾功能衰竭风险达到或超过险达到或超过 10 10 20% 20% 的进展性的进展性 CKD C
27、KD 患者宜即时转诊，患者宜即时转诊，行肾脏替代治疗准备行肾脏替代治疗准备; ( 5) ; ( 5) 持续尿红细胞管型，持续尿红细胞管型，BC BC 20 /Hp 20 /Hp 且不能用其他原因解释且不能用其他原因解释; ( 6) ; ( 6) 需要需要 4 4 种及以上药物种及以上药物治疗的难治性高血压治疗的难治性高血压; ( 7) ; ( 7) 持续血钾异持续血钾异常常; ( 8) ; ( 8) 复发性或多发性肾结石复发性或多发性肾结石; ( 9) ; ( 9) 遗传性肾病。遗传性肾病。 综合保守治疗模式综合保守治疗模式 n n综合保守治疗应包括对症治疗、综合保守治疗应包括对症治疗、 疼痛
28、处理、疼痛处理、 心理治疗、心理治疗、 精神支持、精神支持、 人文关怀人文关怀( ( 在家、在家、 医院或临终关怀机构医院或临终关怀机构) ) ，以，以及符合当地文化背景的丧亲支持，及符合当地文化背景的丧亲支持， 主要着力于延缓肾功能主要着力于延缓肾功能恶化、恶化、 积极控制症状及提前护理规划等。终末期积极控制症状及提前护理规划等。终末期 CKD CKD 患患者，身体状况和情绪状态与临终关怀机构的癌症患者相差者，身体状况和情绪状态与临终关怀机构的癌症患者相差无几。该模式无几。该模式 对不接受肾脏替代治疗的对不接受肾脏替代治疗的 CKD CKD 患者及家庭具有重患者及家庭具有重要意义。要意义。
