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1、韶关市建设项目选址意见书申请表编号 年 月 日建设单位情况名称 (章)地址单位性质联系人及电话单位代码建设项目基本情况建设项目名称拟建项目地点建设性质新建 / 改建 / 扩建 / 迁建拟拆除建筑面积 m2拟建项目类型建筑工程 / 市政交通工程 / 市政管线 / 其它建设规模用地规模 m2拟征用地性质集体 国有 其它建筑规模 m2是否属需进行选址论证项目(对照指南) 是 否生产投资规模 万元拟建项目性质是否属易燃、易爆、放射性、剧毒、传染性、化工等管制类项目及其它需进行业管制的特殊行业项目，对环境保护、生态、水资源、安全、卫生防疫等产生重大影响的项目。是否拟建项目对水、电、气、能源、交通、排污和
2、环境等的要求及其它选址要求建设依据上级主管部门意见或批文投资主管部门意见或批文属划拨征用地项目政府关于该项目的批文或批准意见拟建项目的基本情况及建设单位对拟选址的理由和依据： 收件人：申 报 须 知建设单位应如实向城乡规划行政主管部门提供下列资料（注：提供复印件的应交验原件，未特别注明的均须提交原件）序号材 料 内 容实交份数备注123456789101112报材料要求申请人应按申报材料要求如实提交有关材料（含电子文件、图纸）和反映真实情况，并对提交材料的真实性、数据准确性及图纸与申报数据一致性负责。建设单位报审的规划设计文件必须符合国家有关设计规范标准，符合规划部门已提供的对该项目有关规划要点、意见或核准事项，各项经济技术指标数据必须符合规划部门已确定的指标值，图件标注的数据必须与比例尺和实际相符，各类控制指标的合计数据必须与各部分数据之和一致，电子文件必须与图纸一致。韶关市城乡规划局建设单位承诺 我单位已阅知申报须知，并承诺对报审材料（含电子文件与图纸）的真实性和数据的准确性负责。 我单位自愿承担虚报、瞒报、造假等不正当手段而产生的一切法律责任和后果，并接受规划部门因此作出的处罚决定和对以不正当手段取得的规划许可等批准文件作出依法撤销的决定。 建设单位盖章 年 月 日 收件人：
