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1、附件1 重点人群碘营养监测相关表格表1-1 碘缺乏病监测县、镇基本信息调查表监测县信息1、县（市、区、旗）名称：_；县代码：_2、国家级贫困县（填数字）：是、否3、县的地理类型（填数字） 1=平原，2=山区，3=丘陵4、是否沿海 ：是，否；距海岸线的距离：_公里5、县人口总数：_万；本县非农业人口数：_万本县农业人口数：_万6、本县上一年度总GDP：_万7、本县上一年度人均可支配收入：_万监测乡信息1、镇（街道）名称： ；镇代码： 2、采样小学名称 3、镇的地理类型（填数字） _1=平原，2=山区，3=丘陵4、是否沿海 ：是，否；距海岸线的距离：_公里5、镇人口总数：_万；6、本镇上一年度总G
2、DP：_万7、本镇上一年度人均可支配收入：_万调查人： 调查日期： 年 月 日表1-2 碘缺乏病监测8-10岁儿童个案表 省 市 县 镇 村 小学编号姓 名省份证号码性别年龄B超甲状腺容积（mm）盐碘（mg/Kg）尿碘左宽右宽左长左厚右长右厚（g/L）检查者： ，审核者： ，检查单位（盖章）： ，调查日期： 年 月 日表1-3 碘缺乏病监测孕妇个案表 省 市 县 镇 村编号姓名年龄省份证号码家庭住址孕期（周）一年内是否服用过碘制剂尿碘盐碘（mg/kg）（g/L）填表说明：如果一年内服用过碘制剂，写出制剂名称、剂量。调查人： ， 联系电话： ，调查单位（盖章）： ，调查时间： 年 月 日表1-
3、新生儿甲低筛查TSH结果 县（市、区）母亲姓名年龄生产方式婴儿出生天数TSH收集人： ， 联系电话： 调查单位（盖章）： ，调查时间： 年 月 日表1- 甲低筛查复检的新生儿甲功和抗体检测结果 县（市、区） 乡（镇、街道） 村名母亲姓名年龄身份证号码生产方式新生儿性别出生天数FT3FT4TSHTPO-AbTG-Ab调查人： ， 联系电话： ，调查单位（盖章）： 调查时间： 年 月 日 表1- 孕妇甲功和抗体检测结果县（市、区） 乡（镇、街道） 村名孕妇姓名年龄孕期（周）住址身份证号码FT3FT4TSHTPO-AbTG-Ab调查人： ， 联系电话： ，调查单位（盖章）： 调查时间： 年 月 日 表1-7 省级复查记录表 县（市、区） 样品 样品原始编号县级结果省级编号省级结果
