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1、附件1 重点人群碘营养监测相关表格表1-1 碘缺乏病监测县、镇基本信息调查表监测县信息1、县(市、区、旗)名称:_;县代码:_2、国家级贫困县(填数字):是、否3、县的地理类型(填数字) 1=平原,2=山区,3=丘陵4、是否沿海 :是,否;距海岸线的距离:_公里5、县人口总数:_万;本县非农业人口数:_万本县农业人口数:_万6、本县上一年度总GDP:_万7、本县上一年度人均可支配收入:_万监测乡信息1、镇(街道)名称: ;镇代码: 2、采样小学名称 3、镇的地理类型(填数字) _1=平原,2=山区,3=丘陵4、是否沿海 :是,否;距海岸线的距离:_公里5、镇人口总数:_万;6、本镇上一年度总G
2、DP:_万7、本镇上一年度人均可支配收入:_万调查人: 调查日期: 年 月 日表1-2 碘缺乏病监测8-10岁儿童个案表 省 市 县 镇 村 小学编号姓 名省份证号码性别年龄B超甲状腺容积(mm)盐碘(mg/Kg)尿碘左宽右宽左长左厚右长右厚(g/L)检查者: ,审核者: ,检查单位(盖章): ,调查日期: 年 月 日表1-3 碘缺乏病监测孕妇个案表 省 市 县 镇 村编号姓名年龄省份证号码家庭住址孕期(周)一年内是否服用过碘制剂尿碘盐碘(mg/kg)(g/L)填表说明:如果一年内服用过碘制剂,写出制剂名称、剂量。调查人: , 联系电话: ,调查单位(盖章): ,调查时间: 年 月 日表1-
3、新生儿甲低筛查TSH结果 县(市、区)母亲姓名年龄生产方式婴儿出生天数TSH收集人: , 联系电话: 调查单位(盖章): ,调查时间: 年 月 日表1- 甲低筛查复检的新生儿甲功和抗体检测结果 县(市、区) 乡(镇、街道) 村名母亲姓名年龄身份证号码生产方式新生儿性别出生天数FT3FT4TSHTPO-AbTG-Ab调查人: , 联系电话: ,调查单位(盖章): 调查时间: 年 月 日 表1- 孕妇甲功和抗体检测结果县(市、区) 乡(镇、街道) 村名孕妇姓名年龄孕期(周)住址身份证号码FT3FT4TSHTPO-AbTG-Ab调查人: , 联系电话: ,调查单位(盖章): 调查时间: 年 月 日 表1-7 省级复查记录表 县(市、区) 样品 样品原始编号县级结果省级编号省级结果