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1、附件3 相关表单表1： 北京市跨省异地就医住院结算单患者姓名：性别：年龄：社会保障号码：社会保障卡卡号：（可选）参保地：险种类型：就医地：医院名称：医院等级：入院方式：住院号：出院科室：主要诊断：次要诊断：入院日期：出院日期：共 天 单位：元（保留两位小数）总费用：统筹内费用：自费费用：本次起付标准：基金支付合计基金支付金额个人现金支付#参保地基金1#参保地基金2#参保地基金3#参保地基金4#参保地基金5#参保地基金6#参保地基金7#参保地基金8注：1.参保地基金按照参保地返回的基金款项名称打印。2.此表一式两联，一联给参保人员，一联给辖区医疗保险经办机构。表2：北京市跨省异地就医住院费用结算
2、单定点医疗机构名称： No.定点医疗机构编码：社会保障号码： 社保卡号：单位：元、角、分姓 名性 别年 龄医疗参保人员类别病案号工 作 单 位费用发生时段至共计天费用总额日 均 额床位费总额其中住院床位明细名 称 单价 数量 金额 医保内 医保外护理费总额其中住院护理明细名 称 单价 数量 金额 医保内 医保外诊疗费总额其中诊疗明细名 称 单价 数量 金额 医保内 医保外药费总额其中西药费其中中成药费其中中草药费1、其中住院用药明细名 称 规 格 单价 数量 金额 医保内 医保外2、其中出院带药明细名 称 规 格 单价 数量 金额 医保内 医保外化验费总额其中化验明细名 称 单价 数量 金额
3、医保内 医保外检查费总额其中检查明细名 称 单价 数量 金额 医保内 医保外治疗费总额其中普通治疗明细名 称 单价 数量 金额 医保内 医保外其中特殊治疗明细名 称 单价 数量 金额 医保内 医保外吸氧费总额其中吸氧费明细名 称 单价 数量 金额 医保内 医保外输血费总额其中输血费明细名 称 单价 数量 金额 医保内 医保外手术费总额其中手术明细名 称 单价 数量 金额 医保内 医保外麻醉费总额其中麻醉明细名 称 单价 数量 金额 医保内 医保外检查、治疗、手术中使用的一次性材料总额其中500元的材料费其中一次性材料明细名 称 单价 数量 金额 医保内 医保外人工器官总额其中人工器官明细名 称
4、 单价 数量 金额 医保内 医保外其它费用总额 其中其它费用明细名 称 单价 数量 金额 医保内 医保外总 金 额个人应付金额录入人签字：定点医疗机构医疗保险办公室签章：结 帐 签章： 操作员编码： 操作日期：表3：北京市跨省异地就医住院费用申报结算明细表定点医疗机构名称 定点医疗机构编码 申报区 单位:元、角、分 序号医疗类别患者姓名参保省/直辖市公民身份号码社保卡 号总费用申报支付金额个人现金支付小计基本医疗统筹基金支付大病补充医疗保险基金支付补充医疗保险基金支付公务员医疗补助基金支付伤残人员医疗保障基金支付民政补助支付其他基金支付基本医疗个人账户基金支付（1）(2)(3)(4)(5)（6
5、）(7)(8)(9)(10)(11)(12)(13)（14）（15）（16）123本页合计本次合计注: (7)=(8) +(9)+(10)+(11)+(12) +(13) +(14) +(15) 联系电话 经手人 年 月 日 (6)=(7)+(16) 定点医疗机构收费签章： 第 页 ,共 页表4：北京市跨省异地就医住院医疗费用审核表定点医疗机构名称： 定点医疗机构编码： 审核区： 审核批号： 单位：元、角、分序号医疗类别姓名社保卡号险种类型入院日期-出院日期申报费用总金额基金申报支付金额拒付金额合 计：初审岗：复审岗：结算岗：日期： 经办机构签章：表5： 北京市跨省异地就医住院医疗费用外出审核
6、单所属区：医院等级：定点医院编码：就诊医院名称：姓名性别年龄主要诊断参保人员类别公民身份证号码社保卡号病历号住院总金额结算起止日期结算住院天数转归初审：签字： 年 月 日复审：签字： 年 月 日外审结果：签字： 年 月 日拒付明细项目金额拒付原因表6：北京市跨省异地就医住院医疗费用拒付（追回、补支)明细表定点医疗机构名称： 定点医疗机构编码： 审核区： 单位：元、角、分序号医疗类别姓名申报日期交易流水号费用总金额项目名称单价数量拒付(追回、补支)金额拒付(追回、补支)原因经办人员： 医保支付日期：表7：北京市跨省异地就医住院医疗费用支付通知单医保经办机构（盖章）： 医保支付日期： 单位：元、角、分序号定点医疗机构编码定点医疗机构名称支付金额合计总 计医保经办机构经办人：医保经办机构负责人：信息传递时间： 年 月 日社保经办机构经办人：社保经办机构负责人：信息接收时间： 年 月 日
