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1、民航安全监察针对性研究目录第一章 绪论11.1安全监察针对性分析的必要性11.2安全监察针对性分析的可能性11.3安全监察针对性分析的步骤和方法11.4安全监察针对性分析的发展2第二章 安全监察针对性分析模型的建立32.1建立安全监察针对性分析模型的理论基础32.2安全监察针对性的相关定义52.3影响安全监察针对性的参数72.4安全监察针对性的数学表达式16第三章 管理要素对安全监察针对性分析精度的影响183.1安全信息收集对安全监察针对性分析精度的影响183.2安全信息质量对安全监察针对性分析精度的影响24第四章 安全监察针对性信息系统的构建274.1安全监察针对性信息系统的构成274.2安
2、全监察针对性信息系统的发展29第五章 安全监察针对性分析的应用325.1安全监察针对性分析的案例325.2安全监察针对性分析的应用34结论35参考文献36插图清单图1-1全文结构图图2-1冰山原理图2-2 Reason模型图2-3 安全监察信息和不安全事件信息关联示意图图2-4 中南地区事故金字塔图2-5通常不安全事件报告表采用单原因图2-6将不安全事件报告表改进为多原因图2-7 2009-2010年度中南地区不安全事件分布图图2-8全面收集安全监察信息图3-1 中南地区2000年以来的不安全事件信息量持续增长图3-2 1:600规则图3-3 2009- 2010年运输航空公司信息量与生产量比
3、值分析图图4-1 安全监察针对性信息系统功能图图4-2 录入不安全事件信息图4-3 遗漏信息提醒图4-4 2009至2010年中国南方航空股份有限公司安全监察针对性分析结果图5-1 某单位安全监察针对性分布图图5-2 木桶原理表格清单表2-1 2009年度中南地区运行监察按行业分类表2-2 2009年度中南地区不安全事件次数表2-3 中南地区不安全事件按工种分布表2-4 中南管理局监察员配置表2-5 中南管理局安全监察信息量分布表3-1 2009- 2010年运输航空公司安全信息量分析表3-2 安全检查结果通知单表5-1 某单位安全监察针对性量化结果汇总表- 3 -中国民航大学硕士学位论文第一
4、章 安全监察针对性分析的简介1.1安全监察针对性分析的必要性在当前的安全管理模式下，对民用航空企事业单位实施安全监察，督促其在确保航空安全前提下生产经营，是我国民用航空局所属的地区管理局、安全监督管理局的重要职责。但我国民用航空涉及上千个企事业单位，40多万人从事该行业，对其实施安全监察，难以做到完全均衡。为避免安全监察出现重大疏漏，本文探求安全监察针对性的分析方法，获取精确的量化数据，锁定安全监察的短板，指导安全监察，均衡投入安全监察力量，保证总体良好的安全监察效果。简而言之，开展安全监察针对性研究，分析安全监察的短板，非常必要。1.2安全监察针对性分析的可能性如何发现安全监察的短板？能不能
5、进行定量的精确分析？回答是肯定的，前提是安全监察信息的收集、分析和应用。得益于中南局航空安全管理信息系统（Aviation Safety Management Information System以下简称ASMIS），信息收集的问题已经解决。因此，研发信息系统，应用该系统对安全监察信息和不安全事件信息进行综合分析和应用，获取安全监察针对性的数据，分析安全监察的短板所在，水到渠成。简而言之，有可能通过安全信息的分析，获取安全监察针对性的定量数据。1.3安全监察针对性分析的步骤和方法本文采用了如下的研究步骤和方法（见图1-1 全文结构图）：首先根据安全管理的理论，采用Reason模型、冰山原理，探
6、索基于数据库的分析方法，建立量化的安全监察针对性分析模型。然后剖析影响“安全监察针对性”数据精度的主要参数，应用基元事件分析法、1:600规则，提高数据分析精度，完善安全监察针对性分析模型。接着按完善的分析模型，研发安全监察针对性信息系统，该系统集数据收集、分析和应用为一体，投入运行积累数据。最后是应用该系统，实施安全监察针对性分析，并按监察类别，对“安全监察针对性”数据进行分布和排序，锁定安全监察的薄弱环节，应用木桶原理，对薄弱环节进行重点监察，指导安全监察实践，避免安全监察短板，开展有的放矢的安全监察，避免安全监察的重大疏漏，确保安全监察效果的均衡，并对“安全监察针对性”数据的走势进行长期
7、跟踪，发现安全监察的趋势，进一步指导安全监察，提供决策辅助。本文阐述“安全监察针对性”分析模型、安全监察针对性数据的计算方法和安全监察针对性信息系统，列举“安全监察针对性”数据在安全监察实践中的真实应用案例。图1-1 全文结构图1.4安全监察针对性分析的发展本文融合了一系列安全规律，推导出安全监察针对性分析模型，是冰山原理、Reason模型、基元事件分析法、1：600模型，木桶原理，墨菲定律的综合运用，并得出如下结论：安全监察有没有短板，安全监察的弱项在哪里，是可以通过分析安全监察针对性，给出量化数据，并精确锁定的；建立分析模型，量化分析安全监察针对性的方法，是切实可行的，并在安全监察实践中得
8、到检验；该分析模型和信息系统已成为辅助安全监察的重要工具，与安全监察实践相得益彰，必将进入建立分析模型研发信息系统投入安全监察实践提升分析精度安全监察再实践分析精度再提升的良性循环。此项研究以数据库的应用为前提，以信息系统研发为重要手段，对安全监察信息和不安全事件信息进行综合分析应用。国内外相关的研究中，对不安全事件进行分析，预防事故，对危险源清单进行跟踪实施风险管理，其共性是将分析集中在同类信息之中，未实现夸类别信息的分析应用。基于国内外安全信息分析应用这一现实，本文的研究突破性实现了跨类别信息的分析应用，弥补了此领域研究的一项空白。第二章 安全监察针对性分析模型的建立2.1建立安全监察针对
9、性分析模型的理论基础根据 “冰山原理”（见图2-1冰山原理），不安全事件信息反映的是企事业单位发生的事故、事故征候、其他不安全事件，造成了人员伤害或设备设施受损，后果是可见的，与浮在水面之上的可见冰山相对应，其特点是显性的；而安全监察信息反映的是企事业单位安全运行的缺陷，未必发生人员伤害或设备设施受损，后果未显现，与“冰山原理”海面之下的不可见的冰山相对应，其特点是隐性的。在自然界，浮在水面上的冰山仅仅只是一小部分，未暴露的大部分还在水面之下，水下这部分冰山提供的浮力，托起整个冰山，从这个角度看，水面之上可见的冰山依存于水下不可见的冰山。与这个现象相应的，“冰山原理”还揭示一个规律，不安全事件
10、信息与安全监察信息有因果关系。图2-1冰山原理不仅如此，“Reason模型”揭示（见图2-2 Reason模型），不安全事件是一系列安全防护自身的缺陷被穿透的结果，这些缺陷涉及企事业单位的领导层战略决策、中层和基层领导管理方法、系统资源配置、标准运行程序的制定、从业人员安全行为、系统防范措施。不安全事件形象表现为该模型的那根贯通所有奶酪的直线，而奶酪上形形色色的空洞，代表安全防护自身的缺陷。不安全事件是一个广义的概念，后果严重的是飞行事故（民用航空器飞行事故等级GB14648-93）、航空地面事故（民用航空地面事故等级GB18432-2001），次之是事故征候（民用航空器飞行事故征候标准MH2
11、0012004）和其他不安全事件（中国民用航空信息管理规定CCAR-396-R2）。本文将事故信息、事故征候信息、其它不安全事件信息统称为不安全事件信息。图2-2 REASON模型而安全监察与安全防护自身的缺陷密切相关。安全监察以局方对企事业单位实施行政检查为主，在行政检查期间，局方向企事业单位发布通知单或建议单，其内容是企事业单位存在的安全隐患，这些安全隐患是安全监察信息的主要成份。本文所述安全监察信息是一个广义概念，除行政检查之外，还包括行政许可、调查报告、安全约见、安全审计、安全评估、安全预警、行政处罚指出的企事业单位安全隐患信息和企业自查自纠发现的安全隐患信息。联系到Reason模型，
12、安全监察信息与企事业单位安全防护自身的缺陷密切相关，实际就是Reason模型展现的形形色色奶酪上的大小不一的空洞。可见，安全监察信息是安全防护自身的缺陷，其本质是发生不安全事件的致因。不安全事件是安全防护自身的缺陷引发的，是企事业单位管理层、执行层、现场操作等一系列层面上的缺陷相继发生作用，造成的不良后果，不安全事件信息是安全监察信息表现的结果。不论被发现与否，Reason模型奶酪上的空洞，是客观存在的。看不到这些空洞，不等于没有空洞，而且无法对症下药弥补空洞，终会酿成空洞组合起来串成直线，导致发生不安全事件。这意味着看到的空洞越多，或企事业单位被发现的安全隐患越多，越有利于企事业单位整改安全
13、隐患，改进安全管理，降低安全风险，避免发生不安全事件，有利于安全。因此，企事业单位被发现的安全隐患多，发生的不安全事件少，是安全监察希望得到的一种组合，将这个组合定量为数据，定义安全监察针对性，与安全监察信息成正比，与不安全事件信息成反比。可见，根据这个定义，得到的安全监察针对性数据，数值越高，越接近安全监察希望得到的良好组合，反之，是安全监察力图避免出现的组合。根据这个定义，可以建立“安全监察针对性”的分析模型。2.2安全监察针对性的相关定义定义一：i ，数组，信息分类：地面保证、机务、机械、客舱、机组、空防、消防、空管、运输、航务、培训、安全管理等。该分类方法与民航局航空安全信息网 1 简
14、称safety网）保持一致。图2-3 安全监察信息和不安全事件信息关联示意图定义二：按i进行细分，分类方法。以数组i为基准，对其他信息进行分类，在文中称为“按i进行细分”。比如，下图所示的两个圆（见图2-3 安全监察信息和不安全事件信息关联示意图），就是不安全事件信息和安全监察信息，均按进行分类。定义三：M：数组。安全监察信息按i进行细分，一条安全监察信息计数一次，同类信息逐条累加，是一段时间内某类安全监察信息数量，与i对应（Mi），是在i类的“安全监察信息”；比如，2009年，局方对企事业单位实施安全监察，发现需要整改的问题共1944条，其中机组方面的整改要求23条，对应的Mi（机组）23（
15、见表2-1 2009年度中南地区运行监察按行业分类）。类别地面保证管理要素机务机械机组客舱空防消防空管其它人员培训社会公众运输运行控制合计发现问题54813073632318179652863293561944表2-1 2009年度中南地区运行监察按行业分类定义四：N，数组，不安全事件信息按i进行细分，一条不安全事件信息计数一次，同类信息逐条累加，是一段时间内某类不安全事件数量，与i对应（Ni）。不安全事件越少，安全水平越好，因此，不安全事件信息量与“安全水平”成反比。Ni 是i类的不安全事件信息，近似等价为i类安全水平的倒数。比如，2009年，中南地区收到不安全事件报告1860起，其中发生机组原因不安全事件74起，对应的Ni（机组）74（见表2-1 2009年度中南地区不安全事件次数）。类别运输客舱机械机务军航地面保证空管社会公众机组空防消防其它管理要素合计2009年度次数208443196374611474978341860表2-2 2009年度
