病历书写要求讲义

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1、1,再说病历书写,绵阳市中心医院 潘长青,2,等级评审一票否决条款,抽查的病历中发现有不具备独立执业资格的人员独立执业，或有非卫生技术人员执业的；,3,等级评审倒扣分条款,医生未书写门诊病历倒扣10分； 医生未书写急诊病历倒扣10分； 医院无急诊观察记录倒扣10分； 发现丙级病历倒扣10分； 丢失病案，倒扣10分；,4,病历质量要求,建立院、科两级病案管理体制，严格执行病历书写基本规范，加强环节质量监控（运行病历）和终末质量监控（归档病历）。 每月应有病历质量统计报表和缺陷原因分析报表。 建立病历质量监控、评价、反馈制度。开展病历质量评比或评价活动及记录。 甲级病案率90%。无丙级病历。 （抽

2、查出院病历30份，运行病历20份。甲级病历低于90%或有丙级病历，不得分。有2份乙级病历不得分）,一、病历缺陷,5,6,病历常见缺陷,（一）病历中的关键地方记载不清或记载不全或没有记载： 1、病历不按规定的内容和格式书写： 2、遗漏: 一般项目的漏填。 首页。 入院记录。 首次病程记录。 病程记录。 未按规定时间完成病史的书写。,7,病历常见缺陷,3、书写内容的准确性差： 内容前后矛盾。 主诉：描述不确切或不妥当。 现病史记录不详细。 体格检查：体征描述矛盾。 诊断：诊断不符合ICD-10诊断标准；主要诊断与次要诊断排列顺序不合理；次要诊断未写全；未及时更正或补充诊断。,8,病历常见缺陷,病程

3、记录：诊断前后不能呼应；诊疗计划过简或公式化；病情无分析；辅助检查结果无记录、更改医嘱无记录；诊疗操作、上级医师查房、会诊等记录错误。 死亡抢救记录：病情变化及处置时间记录不详，用语不规范。 出院记录：有关病情的时间、治疗内容等与其他记录不一致，出院时情况描述含糊，出院医嘱不具体。 4、语病与错别字。,9,病历常见缺陷,(二)医疗行为发生过程中的程序和手续不全 病历相关的法律法规执行情况和诊疗常规执行情况欠佳。 1、医疗文件没有限时书写、修改补记方法不规范、书写者不具备资质； 2、医方没有履行好告知义务，患方没有体现出行使知情选择权； 3、输血前后无评估及评价。,10,病历常见缺陷,4、病情(

4、变化)医嘱诊治措施结果(相关报告等)效果评价等作为医学证据链欠完整，而且缺乏相互映证。 5、术前讨论风险意识不够，手术替代方案未记录等等。 6、病案首页上患者身份证号码空白。 (三)有关内容缺乏(遗漏或遗失)：输血记录单、合血单，重要的检查报告单、特检特制同意书等。,11,病历常见缺陷,(四)涂改 (五)杜撰和主观臆造病历资料或相关信息 (六)其他 1、使用非医学术语。 2、空行未注销（病历纸上多行空白。病历中有未签字的手术或治疗同意书，或签字后未执行的同意书，有申请而无会诊意见的会诊单等 ）。 3、诊断不规范、不准确。,12,病历缺陷的后果,1、误诊、误治：导致医疗损害；医疗纠纷；医疗事故。

5、 2、医疗信息不准确导致以下结果：科研结果失真；医学教材质量差，甚或误导诊疗措施不能有效的改进和完善；不利于政府医疗卫生的决策。 3、保险机构拒付病人的医疗费用，影响病人应该得到的赔付。该类事件主要体现在既往病史和现病史时间与投保时间的先后关系方面等等。 4.医疗机构在医疗损害赔偿诉讼案件中举证不能。,二、病历书写要求,13,14,门急诊病历要求,规范书写门（急）诊病历： 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。 门（急）诊病历内容包括：病历首页（门（急）手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。 门（急）诊病历首页内容应当包括：患者姓名、性别、出生年月日、民

6、族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。,15,门急诊病历要求,门（急）诊病历分为初诊和复诊病历记录： 初诊病历记录：包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征和必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等 复诊病历记录：包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。,16,门急诊病历书写内容及要求,急诊留观记录：是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。,17,门急诊病历书写内

7、容及要求,请求他科会诊，应当将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。 被邀请的会诊医师应当在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。 门诊患者需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。 门诊医师对转诊患者应当负责填写转诊病历摘要。,18,入院记录,一般项目填写齐全。 主诉：是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。体现症状、部位、时间；能导出第一诊断。 现病史：是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的

8、变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。必须与主诉相关、相符,19,入院记录,既往史、个人史、月经生育史、 家族史齐全。 体格检查项目齐全；要求全面、系统地进行记录。 有专科或重点检查：具有用于诊断、鉴别诊断的重点信息。,20,入院记录,辅助检查指入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查日期顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所做检查，应当写明该机构名称及检查号。 初步诊断是指经诊医师根据患者入院时的情况，综合分析所做出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。,21,病程记录,病程记录：是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连

9、续性记录。 内容包括: 患者的病情变化情况;分析判断 重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果; 医嘱更改及理由; 输血评估及评价； 向患者及其近亲属告知的重要事项等。,22,病程记录,首次病程记录 诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排 日常病程记录要求： 1.对病危患者每天至少记录一次病程记录。 2.对病重患者至少二天记录一次病程记录。 3.对病情稳定的患者，至少三天记录一次病程记录。 出院前一天要有病程记录，内容包括患者病情现状、出院标准是否达到、上级医师是否同意出院等意见。,23,会诊记录,申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗

10、情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。 会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别、会诊时间及会诊医师签名等。 申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。,24,手术相关记录,术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录。 术前一天有病程记录/术前小结。 中等以上的手术要有术前讨论，应在手术医嘱下达之前完成。 手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名，应于术后二十四小时内完成。 手术前后及时完成沟通记录。 术后连续记录三天病程记录，此三天内要有手术者或主治医师的查房记录。,25,出院记录,内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出

11、院医嘱，康复指导与出院随访复诊意见等的重点摘录。 出院医嘱：休假、随访、带药等交待。,26,辅助检查,住院48 小时以上要有血、尿常规化验结果 输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV。 对辅助检查阳性与重要阴性结果，应在收到报告后48 小时有分析记录。 对属医院规定的检验“危急值报告”结果，收到后有分析记录。,27,医嘱及书写,字迹清晰、无错别字自造字，不允许有任何涂改。 打印病历不能有重复拷贝，要符合有关规定。 医嘱执行与停止均须有手签全名及时间，要能辨认。 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。,28,知情同意书,手术同意书应

12、在手术医嘱下达之日完成双方签署；内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、替代治疗方案、患者签名、医师签名等。 特殊检查、特殊治疗同意书应在医嘱下达之日完成双方签署；内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。,29,病案首页,准确地填写首页各个项目，对个人信息要核实、不能空项。,三、病历重点缺陷,30,31,住院病历重点关注内容 （单否乙级）,首页：出院诊断（填写错误、漏项） 血型填写（错误） 传染病（漏报） 入院记录、再入院记录、多次入院记录、首次病程记录、抢救记录、主治医师首次查房记录、转入转出记录、交(接)班记录、手术

13、记录、出院或死亡记录等完成时限。,32,住院病历重点关注内容,实习医师不能代替住院医师书写入院记录 首次病程记录无病例特点、诊断依据、鉴别诊断或诊疗计划。 抢救病人无抢救记录 病危、病重、疑难病人无主任或副主任医师或科主任查房记录 病危患者病情变化未按要求随时记录(每天至少一次，时间具体到小时、分钟) 实习医务人员或试用期医务人员书写的病程记录无在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名,33,住院病历重点关注内容,无交(接)班记录 转科病人无转入、转出记录 输血病人无输血同意书或无签名 无特殊检查、特殊治疗同意书 无手术同意书或无签名 病情较重的患者或难度较大的手术无术前讨论 无麻醉同意

14、书或无签名 无按规定手术应经过审批或授权的记录,34,住院病历重点关注内容,产科无婴儿出院记录、无新生儿脚印取样及性别错误 无住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告 在病历中摹仿或代替他人签名 违规涂改病历 无整页病历记录造成病历不完整 因病历书写错误引发医疗纠纷,35,病历单否丙级缺陷内容,1、首页空白 2、入院24小时以上无入院记录 3、无麻醉记录单 4、无手术记录 5、出院病人无出院记录 6、死亡病人无死亡记录 7、患者入院不足24小时出院的无24小时入出院记录 8、患者入院不足24小时死亡的无24小时内入院死亡记录 9、篡改、伪造病历 10实习医务人员或试用期医务人员书写的医嘱无在本医疗机构合法执业的医务人员签名 11、因病历书写错误引发医疗事故,36,谢 谢！,