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1、急诊胸痛中心- 急救护理,2019/10/22 Shanghai Chest Hospital,患者，男性，75岁，有高血压、糖尿病史，突发胸痛10mins呼叫120，20min后120来院。胸痛为心前区疼痛，活动后出现（登至三楼时），呈压榨性，放射至左肩背部，休息后未缓解，与呼吸无关。查体Bp155/95mmHg,胸壁未见皮疹，无压痛，双肺呼吸音清，心率75次/分，律齐，未闻及杂音。全腹无压痛及反跳痛。 120给予心电图示： STEMI（前壁)？,病例导入,2019/10/22 Shanghai Chest Hospital,病例导入（急救）,接120预报，急诊做好各项准备工作实施胸痛流程
2、13：30分患者抵达急诊： 重点式问诊及身体评估.BP.HR.SPO2 18导连心电图（判读结果） 心电监护、氧气吸入 13：40 急诊医生一键启动 静脉通路、抽血（床边心肌酶谱、电解质及凝血功能送检） 按医嘱泰嘉600mg嚼服 阿斯匹林300mg吞服 各类谈话签字 填写各类转运书写单 13：58分由医生和急诊护士一同送患者到介入室行PCI治疗,2019/10/22 Shanghai Chest Hospital,思考,胸痛中心的运作流程？ 急诊护士如何快速预检分诊胸痛病人？ 急诊护士如何做到高速有效的抢救配合及护理？,2019/10/22 Shanghai Chest Hospital,胸痛
3、简介,认识从这里开始 胸痛是一种症状，引起胸痛的疾病有50余种 胸痛为急诊就诊的第二大常见原因,2019/10/22 Shanghai Chest Hospital,林林总总的痛法,撕裂样,发凉感,发酸,胸闷心慌,濒死恐慌,扑朔迷离，危害极大,很多患者对胸痛认识不足 麻痹大意有病不治 自以为是随便服药 耽误时机懊悔莫及,胸痛四大“杀手”,急诊常见的高危胸痛 高危心源性疼痛： 急性心肌梗死、急性冠脉综合征、心脏填塞 高危非心源性疼痛： 主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸,我国“急性胸痛”救治现状,急性胸痛的鉴别诊断缺乏规范流程 ACS治疗过度和治疗不足现象并存，医疗资源应用不合理 各种原因导致STE
4、MI治疗延误，再灌注时间远未达到（ACC/AHA）指南推荐的标准 心肌梗死患者预后差,我国建立“胸痛中心”及规范“急性胸痛”救治流程的必要性,我国ACS发病率、死亡率逐年增加，有年轻化趋势。 但是研究显示，我国ACS治疗存在明显不足：就诊延迟、诊断及治疗不规范、ACS临床预后差、联诊制及转院制不完善、基层医院诊治条件较差。 2007北京“STEMI急诊救治现状的多中心注册研究”显示，只有22%患者D2B时间90min,与指南要求相差甚远。 我国急性胸痛的诊治流程中存在诸多问题，治疗规范亟待改善，在我国推广“胸痛中心”建设非常必要。,什么是胸痛中心？ 胸痛中心的运作流程？,2019/10/22
5、Shanghai Chest Hospital,“胸痛中心”的概念,“胸痛中心”最初是为了降低急性心肌梗死（AMI）发病率和死亡率提出的概念，目前已延伸。 急性胸痛是一种常见危及生命的病症,，心梗患者发病初期90分钟的救治时间尤其宝贵，如何在最短的时间内对患者的病因作出准确的判断并实施正确的治疗，对救治提高抢救成功率至关重要 通过多学科（包括EMS，急诊科、心内科、影像科、心外科、胸外科、呼吸科、消化科等）联合、协同作战，快速的诊断、危险评估与处理，对胸痛患者进行有效的分类治疗，降低心肌梗死发生危险或避免心肌梗死发生，并准确筛查出主动脉夹层、肺栓塞以及ACS低危患者，减少漏诊、误诊及过度医疗，
6、改善患者的临床预后。,2019/10/22 Shanghai Chest Hospital,胸痛中心,全球第一家“胸痛中心”于1981年在美国建立，目前已有多个国家相继建立了“胸痛中心”，美国“胸痛中心”已发展到5000多家。 2012年8月，我院建立全国首家国际认证的胸痛中心 2013年1月，我院胸痛中心通过中国胸痛中心认证委员会认证 实践证明: “胸痛中心”在缩短救治时间、改善治疗预后和节约医疗资源方面存在巨大优势。,2019/10/22 Shanghai Chest Hospital,胸痛中心绿色通道,胸痛中心：急救中心急诊科、心内科导管室CCU形成一个快速急性心肌梗死救治链,2019/
7、10/22 Shanghai Chest Hospital,流程图1： 急诊室胸痛救治流程,流程图2：急性ST段抬高心肌梗死启动PCI路径,胸痛中心一键启动和值班制度,呼叫,胸痛中心一键启动,急诊医师 Physician,总机 Operator,放射科医师 Radiologist,介入医师 Interventionist,导管室护士 Nurse,通知急诊送病人 Transfer patient to cath-lab,根据医务科下发的排班表通讯联络方式启动导管室。,2019/10/22 Shanghai Chest Hospital,我院急诊PCI情况 直接PCI治疗时间,Door-conse
8、nt到医院-同意PCI 3118分钟 Consent-lab从同意导管室 107分钟 Lab-balloon 到导管室开通血管 245分钟 缩短就诊到球囊时间 (Door to Ballon) ： 全国平均时间：149分钟 上海市胸科医院： 67分钟 急诊抢救最快时间： 7分钟,-来自北京朝阳医院的资料,2019/10/22 Shanghai Chest Hospital,急诊护士如何预检分诊胸痛病人？,2019/10/22 Shanghai Chest Hospital,急性胸痛中，急性冠脉综合征占27.4%，主动脉夹层占0.1%，肺栓塞占0.2%，而非心源性胸痛则占到了63.5% 如何快速
9、有效的急诊预检分诊,急性胸痛的病因,非心源性胸痛,急性冠脉综合征,夹层或肺栓塞,数据来源：2009年北京的“急诊胸痛注册研究”,急性胸痛,2019/10/22 Shanghai Chest Hospital,问诊要点,发病年龄 诱因、起病缓急 加重或缓解的方式 胸痛部位、范围、程度及持续时间 伴随症状,2019/10/22 Shanghai Chest Hospital,急性冠脉综合症ACS,胸痛常呈压榨样痛并常伴有压迫感或窒息感。 面色苍白、出汗、紫绀、呼吸困难、心律不齐、血压降低、心力衰竭等。 心电图-可见ST段抬高、ST段压低和T波改变。 心肌酶学-TnI或CK-MB。,Red cell
10、s,Fibrin,Plaque rupture,Platelets,斑块破裂，血栓形成,2019/10/22 Shanghai Chest Hospital,（年龄）多见于老年人 （部位）多位于心前区 （性质）胸痛常为压迫、发闷或紧缩感 （诱因）发作与体力劳动和情绪有关 （缓解）休息和含硝酸甘油后可缓解 （时间）发作时间不超过30分钟,心绞痛的疼痛特点,2019/10/22 Shanghai Chest Hospital,部位与心绞痛相仿 剧痛、时间长、难缓解、严重伴随症状 （疼痛剧烈，持续时间超过半小时，可长达数小时，含服硝酸甘油症状不缓解，常伴有呼吸困难、心力衰竭、休克、出汗 ）,心肌梗死
11、的疼痛特点,2019/10/22 Shanghai Chest Hospital,主动脉夹层,急性主动脉内层剥离时，病人会产生突发性的胸部剧痛而类似撕裂或刀割的胸痛,而且疼痛可蔓延至肩颈、背、腹，甚至下肢，视主动脉剥离范围而定 好发人群为高血压患者，,2019/10/22 Shanghai Chest Hospital,起病突发、急起、剧烈而持久 疼痛难以耐受 常伴有苍白、大汗、 皮肤湿冷、气促、 脉速等表现,主动脉夹层的疼痛特点,2019/10/22 Shanghai Chest Hospital,急性肺动脉栓塞,常有诱因：心脏病、长期卧床、新近手术或外伤等原因 体循环静脉或右心内血栓栓子脱
12、落进入肺循环，堵塞肺动脉或其分支者称肺栓塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺组织缺氧坏死者称肺梗死。,2019/10/22 Shanghai Chest Hospital,急性肺动脉栓塞，绝大多数源自下肢深部静脉血栓，血栓移行至右心后再阻塞肺动脉造成胸痛或胸闷、呼吸困难、昏厥及休克的症状。 大面积肺栓塞死亡率极高。,肺栓塞的疼痛特点,2019/10/22 Shanghai Chest Hospital,自发性气胸,自发性气胸，常会产生突发性胸侧疼痛及伴随呼吸困难； 最常发生于20至30岁的身材高瘦年青人和慢性阻塞性肺疾的患者。 自发性气胸诊断较无困难，通常照一张胸部X光即可诊断出来。,2019/
13、10/22 Shanghai Chest Hospital,胸痛的特点是：胸痛骤然发生；胸痛位于患侧腋下、锁骨下等处，有时同侧放射；疼痛随深呼吸而加剧，常伴气促、干咳和进行性呼吸困难，严重者可发绀和休克，但无全身中毒症状。 胸部x线检查可确诊。,自发性气胸的疼痛特点,2019/10/22 Shanghai Chest Hospital,分析思路,胸 痛,胸壁疾病,呼吸系统疾病,纵隔疾病,腹部病变,心血管疾病,患者胸壁未见皮疹，无压痛,疼痛与呼吸无关,疼痛特点是闷痛为主，时间较长,常是牵涉痛，有腹部症状，患者查体腹部无压痛,病人是老年患者，反复发作，时间较短，疼痛是心前区，性质是压榨性，且向肩背
14、部放射,活动后诱发,心绞痛,2019/10/22 Shanghai Chest Hospital,急性胸痛患者分诊流程,平躺或轮椅,2019/10/22 Shanghai Chest Hospital,急诊护士如何做到高速有效的抢救配合及护理？,2019/10/22 Shanghai Chest Hospital,争分夺秒- 接诊,2019/10/22 Shanghai Chest Hospital,接诊胸痛怀疑ACS病人,时间就是心肌，时间就是生命,关注到每一环节 剔除不必要时间,急诊十分钟内,轮椅或平车入抢救室,入床,体位、吸氧、抢救物品、心电监护,建立静脉通路抽血化验,18导心电图,20
15、19/10/22 Shanghai Chest Hospital,急诊十分钟内,边操作边安慰病人：镇静和安静是很重要的,边评估生命体征边上心电监护、吸氧、注意保暖,+,2019/10/22 Shanghai Chest Hospital,18导联心电图,肢导联 右手腕：红 左手腕：黄 脚腕：绿 胸导联,ST段不抬高ACS,、 aVF,下壁,、aVL,高侧壁,ST段抬高ACS,18导联心电图,到达急诊十分钟内,常规，生化，凝血，心酶，肌钙蛋白I,T,开放静脉通道+抽血化验,到达急诊二十分钟,胸痛药箱,第一最快时间给患者服用药物 为抢救生命赢得时间 药房收费取药流程繁琐，设立专用药箱放于抢救室，
16、实施“先抢救用药，后挂号收费”的绿色通道原则。,床边POCT快测检查,床边快测POCT 15-20min可出结果,到达急诊三十分钟内,各类书写签字单成套备用，随手可取，节省时间,护送至导管室行PCI治疗,2019/10/22 Shanghai Chest Hospital,心梗的抢救流程图,给予ASA300mg,氯比格雷300mg或600mg负荷量嚼服,镇静镇痛药物、扩血管的使用，注意观察不良反应，,观察生命体征，完善记录，填写腕带、转运单，宣教,无禁忌症，立即行再灌注治疗，在医护人员陪同下行PCI治疗,“胸痛中心” 的优势,我院“胸痛中心”的建立： 提高心肌梗死早期救治的能力 显著降低了胸痛确诊时间，降低STEMI再灌注治疗时间 缩短STEMI住院时间
