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1、,沈依,胆道疾病,上海交通大学医学院,上海交通大学医学院,解剖,1肝内胆管 毛细胆管 段、叶胆管 2肝外胆道 肝管和肝总管 胆囊 胆囊管 胆总管,胆总管长7-9cm，直径0.6 - 0.8cm。 胆总管与主胰管在十二指肠壁内汇合形成共同通道，并膨大形成壶腹（Vater壶腹），Oddi括约肌围绕壶腹，最终开口于十二指肠降部下、中1/3的十二指肠乳头。 Oddi括约肌：防止十二指肠液向胆管返流和控制胆、胰液排放。,胆囊三角(Calot三角) 胆囊管.肝总管.肝下缘 胆囊动脉.肝右动脉.副右肝管穿过 极易发生误伤的区域,生理功能,胆汁分泌：600-1200ml/日 胆汁的功能： 排泄各种肝代谢产物；
2、 乳化脂肪，水解吸收食物中的脂类； 促使胆固醇和各种脂溶性维生素的吸收； 中和胃酸； 刺激肠蠕动； 抑制肠道内致病细菌的生长繁殖等。 胆囊的生理功能： 1.浓缩贮存排出胆汁 2.分泌功能：分泌粘液性物质（主要为黏蛋白）以保护胆囊粘膜 胆管梗阻时，胆囊胆汁中胆红素被吸收，而粘液分泌增加，使胆囊内充满无色透明液体，称“白胆汁”。,特殊检查,1超声检查 诊断胆道结石 鉴别黄疸原因 诊断其他胆道疾病 手术中B型超声检查,无创、安全、快速、简便、经济、准确 诊断胆道疾病的首选方法 胆囊结石诊断准确率95%以上,2.放射学检查 腹部平片 口服胆囊造影为B超取代 静脉胆道造影已少用 经皮肝穿剌胆管造影（PT
3、C） 内镜逆行性胰胆管造影（ERCP） CT、MRI或磁共振肝胰管造影（MRCP） 术中、术后胆管造影,腹部平片检查,口服胆囊造影 静脉胆道造影,PTC,ERCP,CT,MRI,胆道正常解剖图(示意),胰腺肿瘤压迫致胆管狭窄(示意),支架植入后梗阻解除,胆道恢复通畅(示意),穿刺置管成功,回抽有胆汁 持续引流,建立支架植入通道,经PTCD管造影，显示梗阻部位；调整导丝使之通过狭窄段胆管；循导丝走行插入引流管使其越过梗 阻段胆管，再造影显示梗阻长度，选择与之匹配支架,自体外经皮经肝插入支架导管，透视下根据mark调整支架位置，使支架两端均越过胆管梗阻端；缓慢释放支架，可见其逐渐膨胀，并沟通梗阻的
4、胆管；再次PTCD造影，见造影剂通过支架顺利进入肠道，示植入成功。,3.术中术后胆道镜检查,上海交通大学医学院,基本成因,胆汁成份和理化性质改变，胆汁中胆固醇过饱和易沉淀析出，结晶 促成核因子，分泌大量粘液、糖蛋白 胆囊收缩功能，胆汁淤滞,临床表现,胆绞痛:进食油腻食物后出现右上腹阵发性绞痛，伴右肩胛区和背部放射痛。 恶心、呕吐、消化不良等胃肠道症状 静止性胆囊结石 Mirizzi综合征 其他 继发胆总管结石 胆源性胰腺炎 胆囊癌变,Mirizzi综合征,持续嵌顿和压迫胆囊壶腹部和颈部的较大结石，引起肝总管狭窄或胆囊胆管瘘，以及反复发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸。,诊断,症状 体征 影像学检
5、查:首选B超,治疗,胆囊结石的治疗原则是手术切除病变的胆囊，对病情危急、一般情况极差而不能耐受较长时间手术，或术中发现局部解剖关系不清、粘连严重时，则可选用胆囊造口术，对于无症状的静止胆囊结石，一般认为可不施行手术切除胆囊。 无症状胆囊结石手术指征 胆囊无功能 结石直径2-3cm 合并糖尿病、且已控制者 老年人和（或）有心肺功能障碍,有下列指征时应在术中探查胆总管： 术前已证实或高度怀疑有胆管结石，如：伴有梗阻性黄疸的临床表现或反复发作胆管炎、胰腺炎病史；术中胆道造影证实胆管结石，胆管扩张和胆道梗阻 术中扪及胆总管内有结石、蛔虫或肿块；胆总管扩张，直径达1cm以上，胆管壁增厚；胆囊内多数小结石
6、，胆囊管扩张；伴发胰腺炎；胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒。,上海交通大学医学院,概述,定义：胆囊发生的急性化学性和/或细菌性炎症 急性结石性胆囊炎（95%） 急性非结石性胆囊炎（5%） 病因 胆囊管梗阻：80%是胆囊结石引起的，其他的因素还有胆囊管扭转、狭窄和蛔虫堵塞等。 继发细菌感染：致病菌为革兰氏阴性杆菌和厌氧菌，以大肠杆菌常见。大多通过胆道逆行而入侵胆囊，也有自血循入侵者。,临床表现,急性单纯性胆囊炎阶段：进食油腻食物后突发右上腹阵发性绞痛，可向肩部放散，伴发热，畏寒，恶心，呕吐；体检：右上腹压痛反跳痛，Murphy(+) 急性化脓性胆囊炎阶段：疼痛呈持续性并阵发性加剧，高
7、热，右上腹压痛加重，范围扩大，局限性腹膜炎 坏疽穿孔性胆囊炎阶段：弥漫性腹膜炎,诊断,1.临床表现 2.体检 3.实验室检查：白细胞升高中性粒细胞升高 4.影像学检查：B超和CT发现胆囊增大伴结石，胆囊壁增厚,治疗,最终治疗手术 手术时机： 发病72h以内 非手术治疗无效，且恶化 严重并发症：胆囊穿孔，弥漫性腹膜炎 保守治疗：禁食，补液，抗生素，解痉，2-3月后择期手术,上海交通大学医学院,概述,原发性胆管结石：占大多数，指原发于胆管系统内的结石，多数为胆色素结石，胆囊内不一定有结石； 继发性胆管结石：胆囊内结石排至胆管内的，多数为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石,临床表现,急性胆管炎：
8、Charcot三联征-腹痛、寒战高热和黄疸。 实验室检查： 白细胞和中性白细胞升高 肝功能明显损害-血清转氨酶升高，血清胆红素、碱性磷酸酶、谷氨酰转肽酶升高，血清胆红素升高。 尿中胆红素升高，尿胆原降低或消失。 粪中尿胆原降低。,特殊检查： B超：首选的影像学诊断方法，其主要发现为胆管系统扩张，特别是肝外胆管，内有多数的强回声光团，有时伴有声影。 ERCP：可获得满意的效果，常可明确肝内、外结石的诊断，在急性化脓性胆管炎时，还可引流感染的胆汁起治疗的作用。 PTC：可获得良好的显影，当胆总管下端被结石堵塞，ERCP胆道造影失败时，此法是最可靠的诊断方法。,诊断,有典型Charcot三联症者；
9、如仅有三联症中12项表现者，需借助实验室检查和影像 学检查。 应与急性胰腺炎、肾绞痛、肠绞痛、壶腹癌和胰头癌鉴别。,治疗,以手术治疗为主 原则： 取尽结石 解除梗阻 去除病灶 胆汁引流通畅 手术方法： 胆总管切开取石术+T管引流术 胆肠吻合术 Oddi括约肌成形术 经内镜下括约肌切开取石术,上海交通大学医学院,临床表现,肝内胆管结石的临床表现不像肝外胆管结石那样典型，在间歇期仅有肝区和胸背部不适和胀痛； 在急性发作期则有胀痛和发热。 如双侧肝管被结石阻塞时才会出现黄疸， 如并发胆管化脓性感染，则出现高热、寒战、精神症状和休克等。 体检常发现肝呈不对称肿大 肝区有压痛和叩击痛,诊断,主要依靠医学
10、影像学检查 B超、CT、MRI、PTC、ERCP,治疗,手术治疗原则为尽可能取尽结石，解除胆道狭窄和梗阻，去除肝内感染性病灶，建立和恢复通畅的胆汁引流和预防复发。 手术方法： 高位胆管切开及取石 胆肠内引流术 肝叶或肝段切除术,上海交通大学医学院,概述,急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）或急性重症胆管炎（ACST）与急性胆管炎是同一疾病的不同发展阶段 病因： 胆管结石（76-88.5%） 胆道蛔虫 胆管狭窄 胆管、壶腹部肿瘤,临床表现,主要是在Charcot三联症的基础上，又出现休克和神经精神症状，即Reynolds五联症 体征：肝肿大、触及肿大胆囊，右上腹压痛或叩击痛，Murphy征阳性 辅
11、助检查：1.WBC20*109/L 2.血小板降低 3.肝功能损害 4.凝血功能异常 5.B超、ERCP或PTC、CT、MRI明确病因检查,治疗,治疗原则：紧急手术解除胆道梗阻，通畅引流，及早有效地降低胆管内压力 非手术治疗： 广谱足量抗生素 纠正水、电解质紊乱 恢复血容量，保证血管良好灌注和氧供 对症治疗，降温，支持治疗 手术：简单有效，目的在于抢救病人生命 胆总管切开减压，T管引流术 非手术置管减压引流：PTCD、ENAD,上海交通大学医学院,概述,胆道蛔虫病是常见的外科急腹症，多发于儿童和少年，农村高于城市 病因：蛔虫寄生环境改变钻入胆道引起胆绞痛，诱发胰腺炎，胆道感染，胆管炎，肝脓肿等
12、,临床表现及诊断,突发剑突下钻顶样剧烈绞痛，恶心，呕吐或呕吐蛔虫 疼痛可突然完全缓解，无任何不适，并可反复发作，而体征轻微，出现症状重而体征轻的分离状态。 3.辅助检查：白细胞、中性粒细胞计数多属正常，少数增高。大便或十二指肠引流中查到蛔虫卵。 4.超和检查可明确诊断：超显示肝内胆管有强回声带，偶见蛔虫在胆管内蠕动,治疗,1.非手术治疗： 解痉止痛： 利胆驱蛔： 抗感染 ERCP取虫 2.手术治疗： 适于经非手术治疗35日无效，且有恶化者；进入胆管内蛔虫较多，或同时合并结石者；胆囊蛔虫病；或有严重并发症，如重症胆管炎、急性坏死性胰腺炎、肝脓肿、胆汁性腹膜炎。基本术式是胆总管切开取虫、T管引流术。,
