抗菌药物合理应用_3

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1、1,抗菌药物的合理应用,武汉大学医学院药理学系 黎七雄教授,2,一. 为什么要合理应用抗菌药物 抗菌药物是临床上用于治疗感染性疾病不可缺少的药物，也是应用最广泛的一类药物。文献报道，我国使用抗菌药物门诊病人比例为53.1%，而住院病人比例高达70%以上。 总体评价是：,3,1.抗菌药物在临床上治疗感染性疾病发挥了非常重要的作用。 2.由于抗菌药物的广泛应用，临床上不合理应用和滥用现象也十分严重，目前在临床上抗生素治疗性用药的滥用比例占40%，预防性的滥用药的比例占50% 以上。,4,抗菌药物不合理应用的情况有： (1)病毒感染； (2)病因或发热原因不明； (3)局部应用； (4)抗菌药物剂量

2、过大或过小以及疗程过短或过长； (5)常规使用广谱抗菌药物和新上市的药物。,5,这些不合理应用和滥用而导致了： 细菌对抗菌药物的敏感性下降，疗效差； 药源性疾病日趋增多； 耐药菌株增多，耐药性增加； 将最终导致“无药可用”。,6,目前抗菌药物的发展速度、品种、产量及销售量均处于所有药品中的第一位。 发展速度、品种 1907年发现磺胺药物，1929年发现青霉素G 生物来源天然的抗生素衍生物9000种 人工化学半合成的抗菌药衍生物10万多种 每年以200-300种速度递增 临床实际应用的抗菌药只有200多种,7,年产量 70年代年产量1.2万吨，80年代年产量2.5万吨 90年代年产量45万吨，2

3、000年产量7万吨 年销售量 1982年世界药品销售800亿美元，其中抗菌药为110亿美元，占12.5%。 2000年世界药品销售2700亿美元，其中抗菌药为405亿美元，占15%。,8,二、抗菌药物合理应用的目的 1.发挥抗菌药物应有的疗效。 2.安全用药，减少和避免药物的不良反应产 生，特别是毒性作用的产生。 3.减少抗菌药物耐药株及耐药性的产生。,9,三、抗菌药物临床合理应用的基本原则 1.正确的病原学诊断是抗菌药物合理应用的基 础，严格掌握用药的指征。 诊断对于病人和医生都非常重要，首先要分 清是否为细菌感染，至少要有80%以上的把握 认为是细菌感染，才能是抗菌药物的适应症。,10,2

4、.分析致病菌并根据其敏感度选药（对因下药） (1)掌握不同抗菌药物的抗菌谱如青霉素G (2)熟悉细菌对药物产生耐药性变迁情况 青霉素G对耐药金葡菌无效； 溶血性链球菌对庆大霉素耐药；,11,大肠杆菌对氨苄西林耐药率巳达60%以上； 在我国大肠杆菌对环丙沙星的耐药性巳达到 60%，而国外在5%以下。 (3)细菌药敏试验,12,3.熟悉药物的抗菌活性、药动学特点选择用药 成功的抗菌药治疗必须了解抗菌药物的 抗菌活性及药代药动学特点和规律， 从而建立最佳的给药方案。,13,(1)抗菌药物是杀菌药还是抑菌药，药物 对繁殖期，静止期的作用。 (2)抗菌药物的吸收、分布、排泄等药动 学特点。血脑屏障，细胞

5、内外的分布。,14,(3)泌尿系统感染：氨基苷类、头孢菌素类、喹 诺酮类； (4)前列腺炎：喹诺酮类、大环内酯类； (5)肝胆浓度较高的药物：大环内酯类、喹诺酮类、头孢菌素类(头孢哌酮、头孢曲松)。,15,4.正确设定剂量和给药方案 药物剂量太小，给药间隔太长，疗程太短， 给药途径不当，均可导致治疗的失败。,16,(1)用药量：用药量的原则是要保证血液和组织 达到有效杀菌或抑菌浓度而又不引起明显的毒性反应。 氨基甙类药、喹诺酮类药具有浓度依赖性，加大剂量可提高抗菌活性。 -内酰胺类抗菌药物 不具有浓度依赖性， 杀菌作用具有全和无的关系。,17,(2)给药方案 给药途径：对轻度感染口服给药，中、

6、重度感染最好选用静脉给药；提倡选用口服给药途径。病情允许时，抗菌药物应该由静脉给药转换为口服给药。,18,给药体积： 多数抗菌药物应加入100-200ml液体中。 氯霉素、林可霉素、万古霉素+250ml， 红霉素+500ml。,19,给药次数 应根据药物的血浆t1/2 及抗菌活性而定。 -内酰胺类抗菌药物t1/2短于2h以内，杀菌作用呈时间依赖性，给药时间越长，疗效越好，最好6-8h给药一次。 氨基甙类、喹诺酮类t1/2长 ，每天给药一次。,20,给药疗程 给药疗程要适当，过早停药易引起感染复发。 一般感染：体温恢复正常或症状消失后，再用药1-2天可停药； 严重感染：体温恢复正常或症状消失后，

7、再用药3-4天可停药。,21,5.按照患者的生理、病理状态、免疫状态合理用药 (1)新生儿用药 血浆蛋白结合能力低，血浆药物游离浓度比儿 童、成人高，禁用磺胺药物，易引起核黄疸。 肝药酶功能不足，氯霉素代谢障碍，引起灰婴综 合症。呋喃类易引起溶血应禁用。,22,(2)老年人用药 老年人血浆蛋白比年轻人低，血中药物游离多； 肾功能减退，药物排泄慢，注意调整剂量和用药 间隔。 (3)孕妇应禁用四环素、氯霉素、氨基苷类、氟 喹诺酮类、磺胺类药,23,免疫缺陷患者用药 免疫缺陷患者易致感染，而且对药物的敏感性低 ，耐药率高，患者多数为混合性感染，病情发展 快。 应用抗菌药的原则是：广谱、杀菌、高效、低

8、毒 抗菌药，剂量充足，持续给药，联合用药。,24,6.避免局部用药、病毒性感染的用药及预防用药 (1)应尽量避免局部应用抗菌素； 严格控制皮肤、粘膜局部应用抗菌药物，减少细菌耐药性的产生。 (2)病毒性感染用抗菌药物无效，不宜应用;,25,(3)严格掌握抗菌药物的预防用药 临床有很多情况用抗菌药物来预防感染 术后预防感染； 闭塞性脉管炎患者，因截肢或外伤导致的气 性坏疽； 预防流行性脑膜炎、结核病、疟疾或破伤风； 预防风湿热复发或风湿病。,26,7.抗菌素菌药的联合应用 联合用药的目的： (1)发挥药物的协同抗菌作用以提高疗效； (2)延迟和减少耐药菌的出现； (3)扩大抗菌范围； (4)减少

9、个别药的剂量； (5)减少毒副反应。,27,联合用药的指征： (1)严重感染而致病菌未明确的，先行联合用药治疗。其目的是，扩大抗菌范围，待明确诊断后调整用药。 (2)单一药物不能控制严重混合性感染，如肠穿孔性腹膜炎。,28,(3)单一药物不能控制的心内膜炎或败血症。 (4)长期用药有可能产生耐药性者，如抗结核药 (5)感染部位抗菌药物不能渗透者，结核性脑膜 炎等,29,联合用药可能产生的结果： (1)无关：两药各自发挥其疗效，无协同作用。(1+1=1) (2)相加：指等效剂量时两药合用的效应等于各药齐量的双倍效应。(1+1=2) (3)增强：两药合用时产生的效应等于各单药效应的总和。(1+1=

10、2以上) (4)拮抗：两药合用后引起药物效应降低。 （1+1= -1）,30,目前将抗菌药物按作用性质分为四类： 第一类：繁殖期杀菌药如-内酰胺类； 第二类：静止期杀菌药如氨基甙类、 多粘菌素类、喹诺酮类； 第三类：快效抑菌药：大环内酯类、四环素类； 第四类：慢效抑菌药：磺胺类。,31,第一类和第二类都是杀菌药，合用产生增强作用。 第一类和第三类合用产生拮抗作用。 第二类和第三类合用可获得增强或协同作用。 第三类和第四类合用，由于都是抑菌药可获得相加。 第一类和第四类合用可提高疗效，如青霉素+SD治 疗脑膜炎。,32,8.肝、肾功能障碍与抗菌药应用的关系 (1)肾功能对药物的影响 多数抗菌药物

11、以原形或代谢型从肾排出， 肾功能障碍，肾排减少，t1/2延长，应视肾功能情况调整剂量或延长间隔给药时间。如氨基甙类、磺胺类。,33,对肾脏有毒的药物应避免合并用药 如两性霉素B、万古霉素、氨基甙类、头孢菌素。 抗菌药在肾功能减退时应用 A.可使用正常剂量或剂量略减者 氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、大环内酯类、克林霉素、氯霉素、多西环素、异烟肼、利福平、甲硝唑、克霉唑、乙胺丁醇,34,B.可选用，剂量需中等程度减少者 青霉素、阿洛西林、头孢唑林、头孢氨苄、头孢拉定、头孢西丁、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头孢、头孢吡肟、氨曲南、氟喹诺酮类、林

12、可霉素、亚胺培南 C.禁用的药物 氨基糖苷类、（去甲）万古霉素、替考拉宁、两性霉素B、氟胞嘧啶、SMZ-TMP。,35,(2)肝功能对药物的影响 有些药物经肝脏代谢，肝功能障碍时易引起药物在体内蓄积，可引起不良反应。药物经肝脏代谢，会加重肝脏负担或损害； 有些抗菌药对肝脏有直接损害作用；,36,抗菌药在肝功能减退时应用 A.正常量应用：青霉素类、头孢菌素类、氨基糖甙类、万古霉素、氟喹诺酮类。 B.减量慎用：肝代谢肾排泄药如哌拉西林、头孢噻吩、头孢哌酮、头孢曲松、培氟沙星；,37,C.避免使用的药物： 主要通过肝代谢的药物 四环素类、氯霉素类、红霉素及其酯化物、 林可霉素类、利福霉素类 。,38

13、,9.治疗药物监测（therapeutic drug moni-toring,TDM） TDM：简单理解是指血液浓度测定，指导临床合理用药。具体讲是指测定血液中和其他体液（如脑脊液、唾液、尿液）中药物浓度，根据药动学原理和计算方法制定个体化给药方案，包括药物剂量、给药间期和给药途径，以提高疗效和降低不良反应，达到有效和安全治疗的目的。,39,需要进行TDM的抗菌药物： (1)药物毒性大，其治疗浓度与中毒浓度接近，氨基甙类：庆大霉素、阿米卡星、奈替卡星、万古霉素等。 (2)新生儿期使用易发生严重毒性反应者，如氯霉素。,40,(3)肾功能减退易发生毒性反应，如磺胺、甲硝唑、TMP、第一代头孢、氨基

14、甙类。 (4)某些特殊部位的感染，确定感染部位是否达到有效浓度，或药浓过高有可能导致毒性反应者，需要测定药物浓度。如脑膜炎时青霉素在脑脊液中的浓度。,41,10.危重感染的抗菌药物的使用 危重感染的早期往往缺乏病原学依据，不知道是 什么细菌感染的，所以应及早开始经验性抗菌药 物治疗。选药时，要依据全面覆盖的方针，即所 选用的药物应能控制常见G-肠道杆菌、绿脓杆菌 和G- 球菌。,42,以下几种经验用要方案： 1.哌拉西林+氯唑西林+阿米卡星； 2.第三代头孢如头孢他啶+阿米卡星或奈替米星； 3.亚安培南，有必要加一种氨基甙类； 4.氨曲南+万古霉素。 以上方案可酌情加 -内酰酶抑制剂。,43,参考文献 1.吴菊芳 抗菌药物的合理应用 现代实用医学 2002;25(6):324 2.张萃螯 抗菌药物的合理应用 上海医学 2004;16(2):114,44,