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1、抗菌药应用管理常态化策略,北京世纪坛医院 袁锁中 主任药师,抗菌药临床应用专项整治,开展为期3年的专项整治活动，重点对2级以上公立医院的抗菌药临床应用进行规范 针对临床应用中存在的突出问题，采取标本兼治的措施加以解决 2级以上医院要设置感染科和临床微生物室，接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率应不低于30% 抗菌药物采购目录要在卫生行政部门备案，三级医院抗菌药物品种原则上不超过50种，2级不超过35种。确实需要目录以外的，须经省级卫生行政部门核准其申请的品种、规格的数量和种类,2019/10/22,2,建立临床应用管理体系,行政管理 技术规范 监测监控 教育培训 从医务人员、管理人员和
2、普通大众入手，最终实现目标 完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效管理机制，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续改进,2019/10/22,3,措施得力,质量万里行与抗菌药应用整治结合检查 制定了分级管理、指导原则和办法 那一条都离不开专家的支持，当然也包括药学界全力支持 药师作为医疗工作的重要技术支持系统，应在处方合理性评价，促进安全、有效、经济用药，防止用药失误，滥用药物，维护患者正当用药权益等方面发挥更大的作用,2019/10/22,4,整治活动的成绩,品种数和使用强度都明显下降 品种由70余种（11年）下降到43种（12年） 使用率：住院由67.3%（10年）下降到54.2%（1
3、2年），清洁切口预防用药率由95.4%下降到54.9%，其他手术从97.3%下降到77.5% 使用强度（ DDD/100人天）由2010年的77.6，下降到2012年的59.8 为使管理常态化制定了标准治疗指南,2019/10/22,5,完善管理制度和技术干预,抗菌药物临床应用管理办法部长令84号， 分级管理（非限制、限制、特殊）是亮点 抗菌药临床应用专项整治 2010 抗菌药物临床临床应用指导原则 细菌耐药监测网与抗菌药物监测网 国家抗微生物治疗指南,2019/10/22,6,取得巨大成功,国外认可、祝贺中国取得的成绩 专业技术人员、企业的支持 减轻负担，耐药菌下降，门诊水平提升 得到广泛认
4、可 对我国产业结构改变带来深刻影响 对企业，世界生态的影响深远,2019/10/22,7,监测数据显示,院内金黄葡萄球菌中MRSA检出率达70% 大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌对三代头孢耐药率超过50% 大肠杆菌对喹诺酮类的耐药率约70% ICU分离的鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类的耐药超过60%，甚至出现不少全耐药的鲍曼不动杆菌 多重耐药相关的院内感染，极易导致重症肺炎，败血症治疗的失败 加强合理用药和临床病原学诊断水平，采取切实可行的院内感染控防措施,2019/10/22,8,附加损害,指造成生态学不良影响 因抗菌药选用不当，出现耐药菌株，导致耐药菌的定植或感染。头孢菌素或喹诺酮抗菌治疗易造成 和环境
5、和空气污染一样重要 损害的风险可以通过多种流行病学研究，针对不同的抗生素种类进行评估 头孢菌素相关与随后的细菌感染:耐万古霉素的肠球菌,产超广谱-内酰胺酶的肺炎克雷白杆菌,耐-内酰胺酶类不动杆菌属,以及艰难梭菌 喹诺酮类相关的细菌感染:MRSA感染,并增加革兰阴性杆菌诸如铜绿假单孢菌（绿脓杆菌）的喹诺酮耐药性。 三代头孢菌素与喹诺酮类似乎都不适合在医院作为“主力”抗菌治疗而持续应用,2019/10/22,9,2019/10/22,10,产EBSLs率 年度 总DDDs 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 平均 2006 101.57 35.5 23 29.25 2007 115.53 36.9 29.3
6、 33.1 2008 139.63 39.2 20.4 29.8 2009 161.81 46.5 27 36.75 2010 191.05 44.6 31.6 37.6,抗菌药物总DDDs（万日）与G产ESBLs率间的相关性,关于进一步开展全国抗菌药物专项整治活动的通知2013-5-7,继续开展专项整治活动 品种规定，临床应用情况调查，感染科设置，完善技术支撑体系，分级管理制度,杜绝违规越级处方；目录动态管理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规的品规，退、换的不得再入目录 加大指标管制力度 使用率不超过：住院60%，门诊20%，急诊40% 更加严格、针对性强的监督措施和指
7、标 管理常态化,2019/10/22,11,2019/10/22,12,抗菌药的选择入门,青霉素类,高效、低毒、临床应用广泛。一般用量下毒性不明显，但大剂量注射对中枢神经系统有一定的毒性，严重不良反应包括过敏性休克等 苄星青霉素抗菌谱与青霉素相仿，更为长效，吸收较慢，维持时间长。血浓度较低，不能用于重急性感染，仅于敏感菌所致的轻中度感染，风心病及风湿热病人的长期治疗。 我国基药2012版目录：青霉素、苄星青霉素、苯唑西林、氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、阿莫西林克拉维酸钾 （价格相对偏高）,2019/10/22,13,14,不耐酶青霉素,青霉素G： 对链球菌属包括A组链球菌、草绿色链球菌及肺炎链
8、球菌等具高度抗菌活性，肺炎链球菌近年来出现耐药株（PISP、PRSP） 临床适应证： 首选：溶链、肺球、脑膜炎球菌所致肺炎、心内膜炎、脑膜炎，螺旋体所致的梅毒、钩端螺旋体 其他病原体所致的气性坏疽、淋病、鼠咬热 不良反应 主要为过敏反应：过敏性休克、皮疹、药物热等 其他不良反应发生率低,青霉素仍为许多感染的首选药，价廉，除过敏反应外，不良反应少，各级医院必备抗菌药,2019/10/22,15,化脓性咽炎、扁桃体炎的抗菌治疗,常见病原菌：化脓性链球菌 抗菌药选用： 首选青霉素 可选头孢菌素 阿奇霉素、克林霉素：细菌耐药性高 避免选用氨基糖苷类如庆大霉素：耐药 尽可能不选喹诺酮类：敏感性差；控制喹
9、诺酮类的适应证，减少耐药菌产生,2019/10/22,16,耐酶青霉素,常用品种：苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林 抗菌作用： 对甲氧西林敏感金葡菌（MSSA）具抗菌活性 对表皮葡萄球菌、化脓性链球菌、肺炎链球菌、草绿色链球菌等革兰阳性球菌具有良好抗菌活性 G-菌对其耐药，MRSA对其耐药 临床适应证： MSSA所致败血症、心内膜炎、肺炎、皮肤软组织感染，对于MSSA感染疗效优于万古霉素 苯唑西林每日46g，分34次静滴，严重感染可加至12g/d,2019/10/22,氨苄西林、阿莫西林,氨苄西林和阿莫西林的抗菌谱较青霉素更广泛，毒性极低，且前者更易产生耐药性。阿莫西林口服吸收快且完全，生物利用度
10、达60 75% 对化脓性链球菌、无乳链球菌、肺炎链球菌有较强活性，但逊于青霉素。对多数葡萄球菌感染无效，对肠球菌属和李斯特菌属的作用优于青霉素 首选：肠球菌、李斯特、流感嗜血杆菌所致脑膜炎、肺部感染、尿路感染等 其他：溶链、肺球、伤寒沙门菌所致呼吸道感染、伤寒、心内膜炎等 阿莫西林临床多用,2019/10/22,17,18,哌拉西林,对铜绿假单胞菌具良好抗菌活性，对肠球菌的作用低于氨苄西林 临床适应证： 铜绿假单胞菌和各种敏感G杆菌所致的败血症，呼吸道、尿路、胆道、腹腔，妇科、皮肤、软组织感染，骨、关节感染 中性粒细胞减少症和免疫缺陷患者的感染 严重感染，常与氨基苷类合用 二级医院应备有,20
11、19/10/22,19,青霉素、头孢菌素皮试,临床约有1%10%对-内酰胺类抗生素出现过敏反应 青霉素规定需做皮试 使用青霉素前须详细询问病史 既往用药史及药物过敏史，包括青霉素类及其他药物 食物过敏史 过敏性疾病史如过敏性哮喘，家族史 头孢菌素与青霉素类交叉过敏发生率3% 6（10% 20%） 青霉素过敏者，慎用头孢菌素；如有青霉素严重过敏史者，禁用头孢菌素 头孢菌素皮试无规定，也无国内外标准 按说明书规定，主张做：用什么，做什么（300g/ml，NS）,2019/10/22,20,头孢菌素特性比较,2019/10/22,一代头孢,特点： 对G+（除肠球菌、MRSA外）有良好抗菌作用；对G-
12、作用较差，少数大肠、肺杆等有活性 对-内酰胺酶不稳定 T1/2大多较短，不易进脑脊液（CSF） 对肾脏有一定毒性 品种：头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉啶、 头孢羟氨苄（口服）,2019/10/22,21,一代头孢适应证,头孢唑林 ：血浓度高，T1/2略长，对酶稳定性相对较高，可作为外科手术的预防用药 头孢氨苄 ：抗菌作用略差,用于轻中度呼吸道、尿路、皮肤感染 头孢拉定 ：抗菌谱及适应证同头孢氨苄 头孢羟氨苄：口服 头孢硫脒：体外对肠球菌有抗菌活性,2019/10/22,22,二代头孢,特点 对G+菌作用与一代相似，对多数肠杆菌科细菌有较好的抗菌作用，对绿脓无活性 对-内酰胺酶较稳定 在脑脊液中达一
13、定浓度 肾毒性轻 适应症 敏感菌所致呼吸道、尿路、腹腔、中枢感染 头孢呋辛（钠、酯）,2019/10/22,23,三代头孢,特点 对葡萄球菌的作用较一、二代弱，对G-菌包括肠杆菌科中的耐药菌具强大抗菌作用，部分品种对铜绿假单胞菌作用良好 对-内酰胺酶稳定 脑脊液中达一定浓度 基本无肾毒性 品种： 头孢噻肟、头孢曲松 头孢哌酮、头孢他啶、头孢地秦、头孢唑肟、头孢匹胺头孢克肟、头孢地尼、头孢泊肟（后3者口服）,2019/10/22,24,头孢曲松/头孢噻肟,对大肠杆菌等肠杆菌科细菌有强大抗菌作用，对G-菌有良好作用。粪淋球菌和MRSA对曲松耐药 约40%的药物由肝胆系统排泄 头孢曲松 T1/2 6
14、8h 可透过血脑屏障，进入羊水和骨骼；约2/3经肾、1/3由肝原型排出，尿和胆汁中浓度较高 G-菌对噻肟 耐药率较高，以ESBLs 、 CTX-M型为主 T1/2 1h 适应症：敏感菌和PISP（青霉素中介）所致呼吸道、尿路、肝胆系统及中枢神经系统感染,2019/10/22,25,头孢他啶,对G+菌作用与一代相似或差 对G-菌作用突出，对铜绿假单胞菌作用较强，超过其他-内酰胺类和氨基苷类 肠球菌、MRSA、李斯特菌、难辨梭状芽孢杆菌和脆弱拟杆菌对其耐药 体内分布广泛，心肌中也有一定浓度 体内不代谢，原型经肾排泄， T1/2 2h 遇碳酸氢钠不稳当，不宜配伍,2019/10/22,26,2019
15、/10/22,27,FDA Medwatch系统收集的头孢类抗菌药物的ADR报告数,2003年第4季度至2012年第3季度FDA Medwatch系统收集到的6种头孢类抗菌药物的ADR报告数,28,含酶抑制剂复方的要求,药动学：合剂的两个药物的T1/2应接近 药效学：两药的比例应合理，达到最大的抑菌作用,2019/10/22,29,酶抑制剂 舒巴坦 （Sulbactam) 克拉维酸（Clavulanic acid) 他唑巴坦（Tazobactam) 酶抑制剂作用 抑制质粒编码-内酰胺酶（包括广谱头孢他啶和头孢噻肟水解酶）。强度：他唑巴坦克拉维酸舒巴坦 通常具微弱的抗菌作用，舒巴坦对不动杆菌属具
16、良好抗菌活性 扩大抗菌谱，增强抗菌活性 不增强对-内酰胺类药物敏感的细菌的抗菌活性,2019/10/22,酶抑制剂,30,含酶抑制剂复方的适应证,产-内酰胺酶细菌感染 中重度感染的经验治疗 需氧菌与厌氧菌的混合感染 口服制剂也可用于社区常见感染的治疗 不推荐用于-内酰胺类敏感菌感染、非产-内酰胺酶耐药菌感染,2019/10/22,31,阿莫西林/克拉维酸（5:1）有静脉及口服制剂 氨苄西林/舒巴坦 （2:1） 肾功能损害者必须调整剂量 哌拉西林/他唑巴坦（8:1） 替卡西林/克拉维酸（15:1、15:2） 阿莫西林/美洛西林/哌拉西林舒巴坦 头孢哌酮/舒巴坦 （2:1、1:1 ）,常用含酶抑制剂复方,
