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1、北京中医药大学 硕士学位论文 中西医结合治疗单纯疱疹性角膜炎深层溃疡湿热脾虚型经验总 结 姓名：谢淑 申请学位级别：硕士 专业：中西医结合五官科学 指导教师：曹建辉 20030601 型塑L 一一 ! 中文摘要 目的：本文在综述了单纯疱疹性角膜炎( h e r p e ss i m p l e xk e r a f j t i s ，H S K ) 曲中西医研 究和治疗进展的基础上，从理论和临床两方面回顾分析了用导师自拟方治疗H S K 深层溃疡湿 热脾虚型的临床疗效，并探讨其作用机制。 方法：随机选择符合H S K 深层溃疡湿热脾虚型诊断的患者3 3 例3 8 眼，予导师自拟方治 疗，同时配
2、合0 1 无环乌苷眼水、0 2 5 氯霉素眼水点眼治疗。以畏光、流泪、疼痛、目赤、 角膜染色等为观察指标，采用公认的疗效评定标准，对治疗前后进行比较。疗程结束后，对 显效的2 0 例随访观察一年，评价其复发率。 结果：本组病例治愈率为6 5 7 9 ，有效率为8 9 4 7 ，与文献报道的用中西医结合法治 疗本病的疗效相似，高于文献报道的单纯西药治疗本病的治愈率及有效率。对观察指标治疗 前后积分进行比较，经统计学处理，P 01 ) 。 认为中药治疗，可使辅助性T 细胞比值增加，细胞免疫功能增强。 2 2 4 外治法 中西医结告治疗单纯危疹性角膜麦深层j 鼻筠湿热脾虚型经验总结 除内服中药外，许
3、多学者一直在探索外用中药治疗本病，近年来，在外用中药制剂的研 制、中药的筛选方面取得了较大的进展。一些医家采用成药治疗，如张大矛”用双黄连结膜 下注射配合点眼，严重者全身静点治疗单纯疱疹陛角膜炎1 3 2 例，治愈率为9 6 1 5 ，平均治愈 日2 1 9 7 天，其机理是双黄连具有抗病毒、清热解毒作用，并能提高和调节人体免疫功能。 马冰松】用鱼腥草注射液6 0 1 0 0 m l 加入5 葡萄糖2 5 0 5 0 0 m l 中静点，局部予鱼腥草注 射液原液点眼，每日4 6 次，合并虹膜炎者予1 阿托品水散瞳，口服消炎痛。治疗单纯疱疹 性角膜炎8 8 例，取效较理想。 还有不少医家研制中药
4、滴眼液治疗本病。如于晓林“”用0 8 灭毒灵滴眼液，主要成分黄 精多糖，治疗5 3 例5 7 只目艮，与无环鸟苷滴眼液组对照，对树枝状角膜炎观察组疗效高于对照 组，有显著差异，对地图状角膜炎两组疗效无显著差异。总有效率观察组9 2 9 8 ，对照组7 0 9 1 ，二者有显著差异。 张庆莲“”用返魂草滴眼液治疗 i S K ，并用无环乌苷对照，结果治疗组总有效率高于对照 组，差异显著，其中对树枝状角膜炎疗效治疗组高于对照组，差异显著，面对地图状角膜炎， 二者疗效无显著差异。实验证明返魂革能明显抑制单疱病毒，增强淋巴细胞转化率。 阎明”用复明2 号眼液( 主要为金银花、黄芪、黄苓、党参的提取液)
5、 点眼，并口服复 明2 号粉剂，治疗曾用无环鸟苷、疱疹净滴眼剂治疗效果不佳的单纯疱疹陛角膜炎，对照组 用0 1 无环鸟苷跟波点眼，口服无环鸟苷。结果复明2 号对H s K 总疗效、对浅层型I t S I ( 的疗 效及治愈时闻优于无环乌苷，二者差异显著，对深层型t t S K ，两种药物的疗效无显著性差异。 结果表明：复明2 号可以较好抑制病毒对角膜的损害，促进角膜病灶的修复，明显地缩短了 病程。 也有入采用超声雾化法治疗，如郝小渡“4 用抗病毒T 号眼液( 由谷精草秦皮、紫草、 板蓝根等组成) 起声雾化，配合o 1 无环鸟苷眼液，o 2 5 氯霉素眼液交替滴眼，治疗H S K 3 5 铡，与
6、单周o 1 无环乌苷眼液、0 。2 5 氯霉素眼液滴眼治疗的3 1 例作对照，治疗1 5 天，治疗 组治愈3 3 眼，治愈率8 6 8 4 ，对照组治愈2 l 眼，治愈率6 1 7 6 ，治疗组平均治愈时间8 9 1 0 3 5 夭；对照组平均治愈天数1 2 2 4 0 ，3 8 天，随访6 2 4 个月，复发率l5 3 8 ；对照组复 发率4 6 6 7 。治疗组优于对照组，差异显著。 张鲜1 采用中药煎出液超声雾化熏眼，药用秦皮、二花、菊花、黄芩、紫草、大责叶、 板蓝根、柴胡，外感风热型加荆芥、薄荷、木贼草，肝胆火炽型加夏枯草、川连、栀子、木 通，阴虚火旺型加生地、麦冬、白薇、黄柏，并配合
7、辨证内服汤荆治疗。总有效率9 7 8 。 2 3 小结及展望 综上所述，中医及中西医结合治疗单纯疱疹陛角膜炎疗效可靠，而且具有病程短，复发 率低、副作用少的优点，具有广泛的应用前景，但有关这方面的临床研究还存在一定问题。 首先，诊断及疗效标准不统一尤其对单纯疱疹陛角膜炎深层溃疡缺乏统一的诊断标准，相 当一部分研究缺乏合理对照，这使研究结论的科学性可靠性不够；其次，相当一部分中西 医结合治疗用药种类过多，不利于对中药作用作出科学的判断。 因此应加强单纯疱疹陛角膜炎，尤其是深层溃疡的临床研究，制订统一的诊断及疗效评 定标准，尽可能使之量化，提高临床疗效的可重复性。在中西医结合研究中，合理使用西药，
8、 避免滥用药物，使研究结果更具有科学性。此外，应加强实验研究，筛选有i - L 3 - 药，开发新 文献研究练迷一中医学对单纯疱疹病毒性角膜麦的研究及治疗进展 型中成药，以满足临床需要。 中西医结合治疗单纯疱疹性角膜麦撮层溃筠湿热脾虚翌经验总结 综述二现代医学对单纯疱疹病毒性角膜炎的研究概况 单纯疱疹陛角膜炎( h e r p e ss i m p l e xk e r a t i t i s ，U S K ) 是由单纯疱疹病毒( h e r p e ss i m p l e x v i r u s ，H S V ) 引起的角膜感染，其发病率居各种感染性角膜病之首，是主要的致盲眼病之一。 在我
9、国城市盲目调查中，角膜盲占第二位，而H S K 致盲为角膜盲首位，占4 2 8 。本病主要由 单纯疱疹病毒f 型( H S V I ) 感染眼部引起。临床上分为原发和复发感染两型，后者又分为 浅层型与深层型，浅层型包括树枝状和地图状角膜炎，深层型包括盘状角膜炎和基质坏死性 角膜炎“。 1 发病率 单疱病毒初次感染人体后，仅1 0 的人产生症状，多数人不引起细胞学改变。成人中约 9 0 的人H S V 血清抗体阳性，说明曾有过H s V 感染”。I t S V I I 引起的成人艰部感染发病率 为1 9 2 8 1 。据报道，美国每年大约有4 0 万人受到t t S V 感染，每年估计有4 8
10、0 0 0 例活 动性眼病发作，其中2 万例为新发病例”，国内未查到确切的统计数据。由于抗生素和皮质类 固醇的广泛应用，其发病率有增高的趋势。 2 病原学 t t S V 属疱疹病毒科，分为J 型和I I 型两个血清型。I 型主要感染眼部，大多数H S K 由此型 病毒引起；I I 型的感染部位是生殖器，偶也引起眼部感染。人是t t S V 唯一的自然宿主。I t S V 对 人的感染性很强，I 型的常见传播途径是带毒者与正常人之间的密切接触，I I 型则以性接触 为主，新生儿可经产道感染。近年来随性传播疾病的增加，H S V I I 不但是新生儿f f S K 感染的 病源，也可引起成人眼部
11、感染。两型病毒感染的潜伏期相似，为2 1 2d ，通常为3 9d 。两 型病毒对角膜的致病性存在明显差别，前者发病快，病程短，有局限于表层的倾向；后者发 病晚，病程长，常可侵犯基质深层。目前已从重症患者角膜中分离出H S V - I I ”。 3 发病机制的研究新进展 目前，学术界普遍认为H S K 的发生与I t S V 的感染、潜伏、再活化密切相关。对于浅层型 炎症，一致认为是t t S V 直接感染角膜上皮细胞，在细胞内增殖导致细胞交性坏死，脱落形成 上皮缺损，形成典型的树枝状角膜炎，如进一步扩大加深，则可形成地图状角膜炎。而深层 型的发病，多责之于宿主对单疱病毒抗原的以细胞免疫为主的迟
12、发性超敏反应。H s V 由上皮 或内皮进入角膜实质后，炎症细胞、抗原抗体复合物、或角膜实质内不断复制的病毒，致胶 原板层融解，产生深层炎症。下面是国内外近几年在t t S K 发病机制研究反面的一些新进展。 3 1 原发感染 原发感染是指病毒第一次侵犯人体，仅见于对本病无免疫力的儿童，多见于6 个月5 岁的小儿，感染后只有少数人发病，绝大多数呈隐性感染，成人9 咪血清中可以检测出H S V 抗 体，说明曾有I t S V 感染，故成人的所谓初发病例多属复发。I t S V I 初次感染眼部多以角膜上皮 文献研究缘连二现代匡学对单纯疱疹病毒挂角膜麦的研竞概况 浅层点状角膜炎( s u p e
13、r f i c i a lp u n c t a t ek e r a t i t i s ，S P K ) 为特征，主要是由于入侵的H S V 在 角膜上皮细胞和上皮下的角膜基质中进行复制，使角膜上皮细胞坏死脱落形成点状混浊。初 发感染一般较轻微，多为角膜上皮型病变。H S V - I 眼部感染的最初2 3h 内，完整的病毒颗 粒、病毒亚单位和或病毒抗原被三叉神经未梢拾取，病毒包膜与宿主细胞膜融合，病毒以核 衣壳( n e u c l e o c a p si d e ) 形式进入轴突并通过逆行的轴浆流被向心地转运到神经元的水平，主 要在三叉神经节开始复制”。病毒进入细胞核内，释放出H S
14、V ID N A ，合戏予代H S V 核酸，装配 成病毒核衣壳，再向神经末梢运输，在运输的过程中包以运输器( 内质网或高尔基体) ，形成具 有包膜的完整的病毒颗粒，病毒在神经末梢被释放的过程中其包膜中又融合有神经细胞的细 胞膜。这样，被感染的宿主细胞与病毒带有部分相同的膜成分。神经末梢释放的病毒再次感 染角膜，由于被感染的宿主细胞与病毒带有部分相同的膜成分，使机体对病毒产生的免疫反 应对宿主细胞本身也具有杀伤作用，多造成较为严重的角膜实质型病交。这一病变主要为一 免疫反应过程”。体液免疫和细胞免疫共同参与这一过程。 3 2 潜伏感染 一般在病毒感染两周以后进入潜伏期，病毒由神经末梢沿神经轴索
15、上行至三又神经结细 胞内，以亚病毒的形式在此潜伏。也有人认为病毒感染角膜后，4 8 h 内即能穿入神经纤维轴突 并到达三又神经节潜伏和复制，然后又可以完整有包膜的成熟病毒颗粒形式沿原路返回，引 起角膜病变及临床症状的加重“5 ”。由急性感染进入潜伏感染与多种因素有关，其中最主要 的是宿主的免疫因素，O p e n c h a w ”8 曾提出3 种设想：( 1 ) 神经节细胞允许病毒复制，但特异性抗 体的产生抑制病毒复制，病毒便在神经节内潜伏起来。( 2 ) 神经节内有两种细胞，一种允许病 毒复制，另一种不允许病毒复制，但允许其潜伏，规辟产生的抗体清除第一种细胞但不影响第 二种细胞。( 3 )
16、 皮肤、粘膜的病毒增殖发出某种信号使神经节中的病毒增殖，机体免疫因素抑 制了外周的病毒增殖，神经节内的细胞亦进入潜伏状态。也有研究认为潜伏感染的建立与病 毒基因编码的胸腺激酶( t h y m i d i n e k i n a s e ，T K ) 、f l S V ID N A 胞嘧啶的甲基化和即刻早期蛋白 的合成有关“9 “1 。一般认为H S V - I 潜伏感染的部位有三叉神经节( T G ) 、睫状神经节和颈上神 经节，大量实验证实“。“1 ，三叉神经节是建立潜伏感染的重要部位。近年来有资料提示角膜 可能是H S V - I 潜伏感染的另一部位，S h i m o m u r u1 9 9 0 年研究提示角膜组织本身也是一个潜 伏池；E a s t y 等利用金细胞协同培养技术发现静止期H S K 角膜移植片中含有H S V ”。邓应平 ”1 等利用P C R 技术检测1 4 例
