鼻咽癌靶区勾画与剂量处方

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1、,鼻咽癌靶区勾画与剂量处方,复旦大学附属肿瘤医院放射治疗科 胡超苏王孝深傅小龙,IMRT 的物理优点,IMRT能使放射等量线更好地适应复杂的靶体积 减少附近关键脏器和正常组织的剂量 容许提高整个靶体积的剂量，或者对肿瘤内某些 特定的，生物上对重要的区域实行非均匀剂量的照射 使物理剂量的分布达到最佳治疗比例 复杂的照射技术通过电脑自动化，避免有害的射野重叠,IMRT治疗鼻咽癌,鼻咽部是进行IMRT治疗的理想部位 器官移动少 与许多正常器官临近，如脑、脊髓、视神经、眼球等 剂量效应关系,靶区定义,GTV： 肿瘤区（gross tumor Volume）包括临床检查和影像学检查能够诊断出的、肿瘤的范

2、围，包括原发灶、转移淋巴结和其他转移灶 CTV：临床靶区（clinical target volume） 亚临床灶以及肿瘤可能侵犯的范围 PTV：计划靶区（planning target volume）包括：照射中患者器官的移动、 由于摆位、治疗中患者体位的重复性误差、 靶位置和靶体积变化等因素引起的扩大照射的组织范围 ;CTV+0.5cm,CT MRI 融合,ICRU 50 定义,肿瘤区（GTV）,临床靶区 (CTV),计划靶区 (PTV),治疗区,照射区,ICRU 62 定义,肿瘤区 Gross Tumor Volume (GTV)：Tumor通过影像和临床检查可见的肿瘤 (或术后的瘤床)

3、 临床靶区 Clinical Target Volume (CTV)： GTV + 潜在的肿瘤侵润组织或亚临床灶 计划靶区 Planning Target Volume (PTV)：CTV + 由摆位误差和 GTV/CTV 生理运动所增加的外放边界 内靶区 Internal Target Volume (ITV)： CTV + 考虑器官运动引起的CTV内边界位置变化,ICRU 62 定义,肿瘤区(GTV),内靶区(ITV),计划靶区 (PTV),治疗区,照射区,临床靶区(CTV),广州靶区,鼻咽腔、咽旁间隙，颅底骨质、蝶窦下1/3、后组筛窦、鼻腔后1/3、上颌窦后1/3、翼内外肌、咽旁和咽后间

4、隙、斜坡1/2、破裂孔、翼突、翼腭窝 包括临床触及和/或影像学观察到的肿大淋巴结范围，及其所在的淋巴引流区，还须超出1-2个阴性淋巴结引流区,靶区设置,GTVnx,CTV1,CTV2,GTVnd,GTVnx,CTV1,CTV2,PTVnx,PTV1,PTV2,鼻咽癌放射治疗靶区的划分,PTVnd,北京靶区,GTV 临床检查、CT和MRI所发现的肿瘤病灶 CTV1 临近肿瘤的软组织或淋巴结（鼻咽、咽后间隙、咽侧间隙、颅底、蝶窦下部、翼腭窝、鼻腔和上颌窦后1/3及上颈淋巴结） CTV2 淋巴结预防照射区（亚临床灶或微小转移灶）,福州靶区,鼻咽：原发灶亚临床病灶（包括鼻腔后 1/3、上颌窦后部、颅底

5、、翼腭窝、蝶窦、部分后组筛窦、部分颈椎及斜坡、咽旁间隙、颈动脉鞘区、口咽） 颈部：转移灶预防区（颈及锁骨上淋巴 引流区）,UCSF,鼻咽腔、咽后淋巴结，斜坡、颅底、翼腭窝、蝶窦下部、鼻腔及上颌窦后1/3、咽旁和咽后间隙 淋巴结引流区,Lee et al. Methods and Materials,GTV: gross extent of tumor on PE and imaging CTV: entire NP, retropharyngeal LN, clivus, skull base, pterygoid fossae, parapharyngeal space, inferior

6、sphenoid sinus, posterior third of nasal cavity, maxillary sinuses CTV2: clinically uninvolved neck OAR: brainstem, spinal cord, optic nerves, chiasm, parotid glands, TMJ, middle/inner ears,香港,鼻咽腔、咽旁间隙，蝶窦下部、后组筛窦、鼻腔后1/3、上颌窦后1/3、翼内外肌、咽旁和咽后间隙、斜坡前1/2、岩尖、翼突、翼腭窝，区域淋巴结,台湾,鼻咽腔、咽旁间隙，蝶窦下1/3、后组筛窦、鼻腔后1/3、上颌窦后1/

7、3、翼内外肌、咽旁和咽后间隙、斜坡1/2、岩尖、翼突、翼腭窝，区域淋巴结,第一部分 鼻咽癌原发病灶CTV的勾画,原发灶GTV： 临床检查，内窥镜以及CT/MRI/PET所见的病灶 原发灶CTV： GTV+鼻咽腔+外放一定的边界（GTV外至少5mm） CTV具体包括： 前界：鼻腔后1/3及上颌窦后壁，达眼眶后缘 双侧界：包括腭肌，翼内肌，翼外肌及翼板 上界：下1/2蝶窦及后组筛窦，（无蝶窦，鼻腔侵犯者，后组筛窦可以不包括在内）；颅底部分须包括部分中颅窝，圆孔，卵圆孔和破裂孔，岩骨尖，枕骨斜坡及颈动脉管等 下界：达口咽上部至C2颈椎中平面 后界：双侧咽后淋巴结,正常组织和器官包括： 脊髓（图示中已

8、包括3mm边界） 眼 脑干（图示中已包括1mm边界） 晶体 视神经（图示中已包括1mm边界） 舌 视交叉 喉 腮腺 甲状腺 内耳和中耳 气管 颞颌关节 肺尖 脑颞叶 垂体 大脑（除颞叶和脑干外的脑组织）,视交叉层面,不用勾画CTV,垂体层面,CTV 前界：筛窦后1/3 后界：垂体前缘 外界：筛窦外侧壁,蝶窦层面,CTV 前界：后组筛窦 后界：蝶窦后壁 外界：蝶窦侧壁骨质外缘,中颅窝底部层面,CTV 前界：后组筛窦 后界：蝶窦后壁 外界：蝶窦侧壁骨质外缘,蝶窦底壁,CTV 前界：后组筛窦 后界：斜坡后缘 外界：翼腭窝外缘，卵圆孔外缘,鼻咽顶壁,CTV 前界：鼻中隔后1/3 后界：斜坡后缘 外界：

9、翼腭窝外缘，颈内静脉外缘,鼻咽层面,CTV 前界：鼻中隔后1/3 后界：枕骨1/2 外界：翼突外侧板外缘，颈内静脉外缘,鼻咽层面,CTV 前界：鼻中隔后1/3 后界：枕骨前缘 外界：翼突外侧板外缘，颈内静脉外缘,寰枕关节层面,CTV 前界：上颌窦后壁 后界：第一颈椎前缘 外界：翼突外侧板外缘，茎突内缘,第一颈椎层面,CTV 前界：翼突内外板的前缘 后界：颈椎前缘 外界：翼内肌1/2，茎突内缘,第一颈椎下1/3层面,CTV 前界：软腭（悬雍垂）前缘 后界：椎体前缘 外界：茎突内缘,C1 C2 椎间盘层面,CTV 前界：悬雍垂前缘 后界：椎体前缘 外界：茎突内缘，翼内肌内缘,C2上缘层面,CTV

10、前界：悬雍垂前缘 后界：椎体前缘 外界：颈内静脉内缘,悬雍垂层面,CTV 前界：悬雍垂前缘 后界：椎体前缘 外界：颈内静脉内缘,悬雍垂下5mm,鼻咽原发病灶CTV不画,Lee et al. Methods and Materials,GTV: 65-70 Gy, 2.12-2.25 Gy/frx CTV: 60 Gy, 1.8 Gy/frx CTV2: 50-60 Gy, 1.8 Gy/frx,北京,GTV： 2.2Gy/F（2.12.3） 30F 5F/w 总剂量：6369Gy/7w CTV1：2.0Gy/F（2.02.1） 30F 5F/w 总剂量：6063Gy/7w CTV2：1.8Gy

11、/F（1.82.0） 30F 5F/w 总剂量：5460Gy/7w,北京,广州,原发灶GTVnx：临床和影像学所见的原发肿瘤66-70Gy 淋巴结GTVnd：临床和影像学观察到的肿大的淋巴结区域 60-70Gy CTVnx50：鼻咽癌可能扩展侵犯的区域如颅底、1/3鼻腔、后组筛窦、蝶窦下部、咽后间隙、咽旁间隙、翼突、翼腭窝。50Gy,广州,CTVnx60：临床和影像学所见的原发肿瘤外5-10mm，可根据毗邻组织特性加以修改 60 Gy CTVnd50：阴性淋巴结引流区，颈部照射范围应超出淋巴结转移部位1-2个区域-50Gy CTVnd60：临床和影像学观察到的肿大的淋巴结区域5mm 60-70

12、 Gy PTV：CTV外5mm，后缘为2-3 mm。,剂量给予,GTVnx: 6670Gy (2.42.8Gy/f) CTV1: 6066Gy (2.22.4Gy/f) CTV2: 5054Gy (2.12.2Gy/f),红色：70Gy (2.8Gy/f) 篮色：60Gy (2.4Gy/f) 黄色：54Gy (2.1Gy/f),香港,GTV 66 Gy /33 F/6.6 wks PTV 60 Gy/33F /6.6 wks , 相当于59.5 Gy 在 2 Gy/F. 包括至少95% 的体积 颈前野 66 Gy/ 33 F/6.6 wks,香港,正常组织剂量 脑干 54 Gy 脊髓 45 G

13、y 视神经及交叉 54 Gy 晶体 6 Gy 颞叶 67 Gy.,PTV剂量处方的定义,PTV-66= GTV + 5 mm （原发或转移的淋巴结GTV） PTV_60 = CTV1 + 5 mm（原发病灶或转移的淋巴结同一区域的CTV） PTV-54 = CTV2 + 5 mm (上颈预防性照射). PTV-51=CTV3+5mm (下颈预防性照射). 对于病灶紧邻脑干等，GTV到CTV，或CTV到PTV可以仅放1mm,剂量和分割,PTV_66 = 66 Gy/2.2Gy PTV_60 = 60 Gy/2.0 Gy PTV_54 = 54 Gy/1.80 Gy (PTV_51 = 51 Gy

14、/1.70Gy),RTOG H-0225 Dose Specifications,RTOG H-0225 Critical Structure Constraints,PTV66的处方剂量要求,PTV60的处方剂量要求,PTV54的处方剂量要求,腮腺剂量学要求,其它组织和器官的剂量限制,第二部分,淋巴结CTV的勾画,MSKCC level I-V,Level 1: 颏下以及颌下三角淋巴结 Level 2：二腹肌下至颈动脉分叉水平，以及颈静脉孔下到副神经穿入颈后三角水平的淋巴结 Level 3：颈动脉、肩胛舌骨肌和胸锁乳突肌后缘之间的淋巴结 Level 4: 肩胛舌骨肌以下到锁骨水平、颈动脉后方

15、、肩胛舌骨肌前方的淋巴结 Level 5: 颈后三角淋巴结，胸锁乳突肌后、斜方肌前、副神经进入颈后三角水平之下、肩胛舌骨肌上的淋巴结,AJCC, 二腹肌后腹、舌骨体、下颌骨 围成的颏下和颌下三角淋巴结 上颈淋巴结,位于颅底至舌骨水平之间 中颈淋巴结,位于舌骨至环甲膜水平之间 下颈淋巴结,位于环甲膜至锁骨水平 颈后三角淋巴结,位于胸锁乳突肌后缘与与锁骨之间 舌骨至胸骨切迹之间、颈动脉鞘内侧的淋巴结 VII 胸骨切迹水平以下的上纵隔淋巴结 锁骨上区 Ho氏三角水平的淋巴结 Ho氏三角：锁骨的胸骨端上缘、肩峰端上缘、后颈与肩膀的交界点围成的三角形平面。,影像学分区,前提： 计算机扫描技术发展，提供信息更精确全面 治疗之前的常规CT或者MRI 检查 三维虚拟临床靶区以及IMRT的应用，要求在CT或者MRI图像上勾画靶区 外科学分区多数是软组织标志，CT难以辨认,1999影像学分区,. 1999影像学分区法 颏下和下颌下三角的淋巴结，位于舌骨体、下颌舌骨肌、下颌下腺后缘之前 a 颏下淋巴结，位于二腹肌前腹内侧缘之间 b 颌下淋巴结，位于a后外侧、颌下腺后缘之前 上颈淋巴结,位于颅底至舌骨体下缘之间、下颌下腺后缘之后、胸锁乳突肌 后缘之前 a 围绕