白内障术后影响视力的因素

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1、福建医科大学 硕士学位论文 白内障术后影响视力的因素 姓名：廖振奇 申请学位级别：硕士 专业：眼科学 指导教师：翁景宁 20100301 j 内障术后影响视力的冈素 白内障术后影响视力的因素 摘要目的评价白内障术前生物测量对人工晶体度数预测准确性、白内障 超声乳化手术透明角膜切口造成的术后角膜散光对术后视力的影响，以建立科室 白内障手术质控体系内容。方法随机选择白内障患者共3 9 例( 4 0 眼) ，接受 颞上方( 右眼) 或鼻上方( 左眼) 长度为3 O m m 的透明角膜切口的超声乳化吸除 联合人工晶体植入手术，比较术后角膜屈光度较术前预测值的误差情况，以及角 膜散光度的动态变化情况。结

2、果术后1 周屈光度误差值为0 4 41 O 6 0 5 D ，术 后1 个月的屈光度误差值为0 4 3 5 0 5 9 1 ，二者相比差异不具显著性( P O 0 5 ) ， 术前平均角膜散光度为1 11 9 0 8 5 4 D ，术后1 周角膜平均散光度为1 4 2 9 0 6 4 8 D ，1 个月角膜平均散光度为1 2 6 2 0 7 8 8 D ，术后1 周角膜散光度与术前 相比较，差异具有统计学意义( P 0 0 5 ) 。简单相减法计算手术源性散光术后l 周时为 0 3 2 8 0 7 1 I D ，术后1 个月时为0 1 6 5 0 6 9 1 D ，综合考虑术后角膜散光度数 与

3、其轴为变化因素，使用矢量分析法计算术后i 周手术源性散光值为1 1 2 6 0 9 9 5 D ，术后1 个月手术源性散光值为0 9 4 1 O 8 6 8 D ，说明白内障手术不仅引 起了角膜散光度数的改变，也造成了散光轴为的变化。本研究4 0 眼术自矿散光均 为规则性散光，其中以顺规性散光较多，达到2 3 眼。术后1 周，顺规散光较术 前有所减少，为2 0 眼，逆规散光眼数较术前增加，为1 7 眼。1 个月后，顺规散 光为2 4 眼，逆规散光为1 5 眼。结论：以A B 超联合进行术前生物测量，术后1 个月时准确性如以误差 O 0 5 ) P r e o p e r a t i v ea

4、s t i g m a t i s ma r et h er u l e a s t i g m a t i s m ，w h i c ha r em o r ec i s - r e g u l a t o r yn a t u r eo fa s t i g m a t i s m ，t o2 3 1w e e k ， S h u nr u l ea s t i g m a t i s md e c r e a s e dc o m p a r e dw i t hp r e o p e r a t i v e ，f o r2 0 ，a g a i n s tt h er u l e a

5、s t i g m a t i s mi n c r e a s e dn u m b e ro fe y e s ，c o m p a r e dw i t ht h a tb e f o r e ，t o17 1m o n t h a f t e rt h er u l ea s t i g m a t i s mo c c u r sa l o n gt h er e t u r nf o rt h e2 4e y e s ，a g a i n s tt h er u l e a s t i g m a t i s ml e s st h a n1w e e ka f t e rs u

6、r g e r yf o r15e y e s C o n c l u s i o n ：A Bu l t r a - J o i n t w i t hp r e o p e r a t i v eb i o m e t r y , 1m o n t ha f t e rs u r g e r ya st ot h ea c c u r a c ye r r o ro f 2 4 5 r a m ) 的有9 眼，正常眼轴( 2 2 m m 0 0 5 ) 。随着眼轴的增 长，误差值略有增大。其中，误差绝对值 I O D ，A A L 0 3 m m ，A I O Lp o w e r 1 O

7、 DE 7 ，( 2 ) 使用更先进 的生物测量设备，I O L m a s t e r 是上世界9 0 年代发展起来光学生物测量仪，与A B 超工作站一样，它同时具备有测量眼轴长度、角膜曲率、前房深度、预置人工晶 体计算公式，但它与传统的超声测量方法相比较，具有更高的分辨率，且具有非 接触性、安全性高，避免了医源性感染的风险，并可用于有晶状体眼和硅油填充 眼的人工晶体度数计算，较传统超声生物测量方法的适用范围更广。准确性方面， 相关研究表明I O L m a s t e r 与传统超声测量方法相比较，在J 下常眼轴的患者中， I O L - m a s t e r 具有更高的准确性，没有显著

8、差异，而在高度近视眼，眼轴 2 6 r a m 的长眼轴患者中，尤其对于高度近视合并后巩膜葡萄肿的病人，I O L - m a s t e r 沿 视轴方向测量，避免了后巩膜葡萄肿带来的误差，比A 超测量更具优势。但 I O L - m a s t e r 也存在一些缺陷，主要表现为：对于屈光间质混浊较严重的患眼 往往无法测出其眼轴长，临床中发现，如果晶状体核混浊程度为4 级以上时，使 用I O L - m a s t e r 系统往往无法测得眼轴长。这项技术只能获得光学轴长的测量 数据，无法进行眼球内各段的测量，因此I O L m a s t e r 并不能完全取代传统超声 生物测量方法，但

9、若合理利用，能有效的提高人工晶体预测的准确性。在实际临 床工作中，还应注意，部分患者对阅读能力有较高的要求，因此临床医生在术前 人工晶体度数预测时，常需要预留一定的近视，来提高术后患者视近的能力。本 研究术前进行人工晶体度数预测时，均预留了不同程度的近视。但术后实际屈光 不J 下平均值为J 下值，即整体屈光性质呈现远视的状态，这说明我们术前预测产生 的误差以欠矫为主，术后部分患者抱怨阅读视力不佳。因此，在术前预测人工晶 体度数时，应与患者充分沟通，详细了解患者的生活习惯或工作特点，根据患者 的具体需要，个性化的选择人工晶体度数，对于对近视力要求较高的患者，可以 适当多预留一些近视度数，以改善这

10、部分患者的术后的主观视觉质量。本研究中 术后1 个月时仍然有4 7 5 的误差绝对值 0 5 D ，而误差绝对值 1 0 D 者仅占 l O 白内障术后影响视力的冈索 1 2 5 ，故推荐术的预留 0 5 D 而 O 0 5 ) ，说明在术后早期角膜散光已基本稳 白内障术后影响视力的闪素 定。比较矢量分析法与简单相减法得到的手术源性散光值，发现两种计算方法存 在明显差别，矢量分析法求出的手术源性散光值较大，这说明了白内障手术不仅 引起了角膜散光度的改变，同时也导致了角膜散光轴向的变化。 3 3 2 角膜散光轴向变化 白内障术后角膜散光轴向的变化与手术切口的位置密切相关，故分析散光 的轴向的动态

11、变化，对评价手术切口的选择具有意义。散光就轴向而言，分为规 则散光和不规则散光，规则散光是指角膜曲率最大的子午线及最小的子午线互相 垂直的散光，它又分为顺规散光，即角膜最大屈光力子午线位于垂直( 9 0 。1 3 0 。) 方向；逆规散光，即角膜最大屈光力子午线位于水平( 1 8 0 。3 0 。) 方向： 斜轴散光，即陡峭的子午线和平坦子午线分别位于3 0 。6 0 。及1 2 0 。1 5 0 。U o 】 之间，本研究4 0 眼术前散光均为规则性散光，其中以顺规散光较多，为2 3 眼。 术后1 周，顺规散光较术前有所减少，为2 0 眼，逆规散光眼数较术前增加。1 个月后，顺规散光出现回归

12、，眼数为2 4 眼，逆规散光较术后1 周时减少，基本 回到术前水平。其中由术前到术后有6 眼从顺规变为了逆规，有3 眼从逆规转变 为顺规，有2 眼从顺规转变为了斜轴，1 个月后，转变为逆规的6 眼中，有5 眼 又重新回到顺规，从逆规转变为顺规的3 眼中，有1 眼回到逆规，表现出明显的 散光回归现象。通过对术前、术后角膜地形图的对比，探讨可能的原因是：颞上 方或鼻上方的无缝线的透明角膜切口，在术后早期，由于手术切口导致角膜垂直 子午线附近形态的改变，切口周围组织水肿，以及上方眼睑压迫使得垂直子午线 附近上的角膜结构变形，使角膜散光出现向逆规转化的趋势。1 个月后，随着角 膜切口的愈合，切口周围水

13、肿消退，角膜拱顶形态恢复，局部胶原组织重建，垂 直子午线上的角膜结构逐渐回到术前的状态，逆规性散光开始向术前顺规性散光 回归。术前顺规散光平均角膜散光度为0 9 3 0 0 6 8 2 D ，术后顺规散光平均角膜 散光度l 周时为1 3 2 5 i 0 6 5 9 D ，1 个月时为1 1 4 5 i 0 6 5 9 D ，术前逆规散光角 膜散光度为1 3 1 3 1 0 3 5 D ，术后逆规散光角膜散光度l 周时为1 5 0 0 0 6 4 9 D ， 1 个月时为1 4 9 9 i o 9 3 6 D 。由以上数据分析，顺规散光病例术后l 周时平均角 膜散光度较术前增加0 3 9 5 D

14、 ，术后1 个月较术后l 周时平均角膜散光度减少 0 1 8 0 D ，回归至接近术前水平，逆规散光病例术后1 周时角膜平均散光度较术前 增加0 1 8 7 D ，术后1 个月时平均角膜散光度较术后l 周时无明显减小，说明本 1 2 白内障术后影响视力的素 研究采用的颞上方切口对术前顺规散光引起的改变在术后早期就开始恢复，而对 术前逆规散光引起的改变在术后则不易恢复。 3 2 3 术后角膜散光的成因 白内障术后角膜散光的产生与手术切口的大小，位置密切相关。有学者提 出，散光的大小与手术切口长度的立方成正比，与手术切口距角膜屈光中心的距 离成反比，其中切口的长度对角膜散光的影响最大，传统的大切口

15、白内障摘除术 ( 切口 1 0 r a m ) ，容易引起较大的术后散光，主要原因是拱顶构型遭到较大破坏， 引起畸变，从而使复原技能消失E 1 1 随着白内障手术的发展、白内障手术切口 长度不断减小，出现了小切口囊外摘除手术，其切口为于巩膜上，远离角膜光学 中心，对角膜形态影响较小，术后角膜散光度也较小。切口的形态对角膜散光也 有影响，切口的形状又分为弧形切口、直线切口及反眉状切口。目前认为，反眉 状切口，其两端远离角膜缘，切口下唇的悬吊力在一定程度下减轻了角膜变形， 同时其自闭性可避免缝线所致的切口变形，因而可减小因切口产生的散光，较弧 形切口及直线切口更加稳定n 2 3 ，缝线是影响手术源

16、性散光的又一重要因素：丝 线较少有伸张性，但可以持续刺激组织产生炎性反应，引起组织坏死，随即产生 散光度和轴位变化；尼龙线和单丝聚丙烯线有较强的张力，组织相容性好，可长 期维持切口张力，术后散光度及轴位改变缓慢，除非拆除缝线。缝合方式中，连 续缝合较间断缝合使切口对合更均匀。而缝合的跨度越大，切口越对位不稳定； 跨度越小，穿过组织越深，散光越小。缝线过紧，可以产生明显的顺规散光，其 最大屈光力方向多在垂直径线上；缝线过松，可产生逆规散光，但程度较轻。切 口的位置可以对术后散光有显著的影响，颞侧切口与角膜上方切口相比对术后散 光的影响较小，原因是由于人类角膜横径约大于纵径l m m ，而上方角膜切口较颞 侧切口更加靠近角膜中心，对角膜曲率的影响较大，同时上方角膜切口由于受到 瞬目以及眼腧的挤压，愈合受到影响，也容易造成角膜变形的加剧，可能加重术 后散光【l3 1 。切口的位置也与术后散光的性质有关：有报道显示