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1、1,心脏、血管的检查,一、心脏的解剖与心脏在体表的投影 心脏近似一个前后略扁的圆锥体，心尖指向左前下方，心底朝向右后上方，成人心脏的大小约相当于本人的拳头，心脏分为四个腔室，分别是左右心房和左右心室，心尖部是由左心室的一部分构成，心脏的前面大部分由右心房和右心室构成，只有左侧的小部分由左心房和左心室构成。 心脏的位置在胸腔中偏左，约2/3位于前正中线的左侧，1/3位于前正中线的右侧。,2,二、物理检查的重要性： 医生可以通过视、触、叩、听初步判断患者有无心脏病，心脏病的病因、性质、部位及程度。 三、检查的注意事项： 1、体位可取坐位或卧位 2、环境安静 3、不可隔着衣服听诊 4、检查手法规范,
2、3,（一）、视诊 1、视诊要点：视诊检查者两眼与患者胸廓同高，站于病人右侧。 2、视诊内容： （1）、心前区有无隆起 隆起见于：、先心病，多见于VSD，法四，儿童时期即患风心病者。、大量心包积液。,4,（2）、心尖搏动： 、正常心尖搏动，位于胸骨左缘第5肋间锁骨中线内0.51.0cm，范围2.02.5cm，肥胖者或女性乳房 垂悬时不易看到。 、心尖搏动的改变，指位置、强弱及范围的改变。,5,1）、位置改变的生理因素与体位、体型有关。 2）、病理因素： a、心脏疾病：、左心室增大，心尖搏动向左下移动。、右心室增大时，心尖搏动向左移位但不向下。、左右心室均增大，心脏向下移动。 b、胸腔的疾病：、胸
3、腔大量积液时，心尖搏动移向健侧。、胸膜粘连时心尖搏动移向患侧。 c、腹部疾病，大量腹水心尖搏动上移。,6,3）、心尖搏动强弱及范围的改变 a、生理因素，胸壁厚（如肥胖）肋间隙较窄者，搏动弱而范围小，反之（如消瘦）搏动强而范围大。 b、病理因素，左心室增大时，心尖搏动强而范围大，心肌炎时心尖搏动减弱，心包积液时搏动减弱或消失。,7,4）、心尖区其他部分的搏动 a、右心室肥大时，胸骨左缘第3、4肋间偶可见到明显搏动。 b、肺气肿伴右心室肥大时，心尖搏动可在剑突下出现。 c、升主动脉瘤或主动脉弓瘤，可在胸骨右缘第2肋间及邻近部位或胸骨上窝见到搏动。,8,（二）、触诊： 触诊的目的是进一步证实视诊所见
4、。 1、手法：以右手全手掌，手掌尺侧或示指、中指和环指并拢以指腹触诊。 2、触诊内容： a、心尖搏动，用指端放在视诊所见心尖搏动的部位，触诊其搏动强度、位置和范围，左心室增大时，心尖搏动向左下移动并呈抬举性，右心室肥厚时心尖搏动向左移动，并具有抬举性。,9,b、震颤：亦称猫喘，无论在心前区任何部位扪及震颤，均证明该患者有器质性心脏病。震颤是由于血流经过狭窄的瓣膜或异常通道时产生的涡流引起，涡流震动瓣膜、心壁或血管壁，经胸壁传出而为手所感知，与某些心脏杂音有关，因而扪及震颤的部位一定能听到杂音。,10,根据震颤发生的时间可分为收缩期、舒张期和连续期。 收缩期震颤发生于左或右第2肋间者，见于肺动脉
5、瓣或主动脉瓣狭窄。 发生于胸骨左缘第3、4肋间者，见于VSD。 舒张期震颤发生于心尖者，见于二狭。 连续性震颤发生于胸骨左缘第2肋间，见于动脉导管未闭。,11,c、心包摩擦感：发生于心包炎早期，心包表面渗出，两层粗糙的心包膜随着心脏的搏动互相摩擦，产生震动，传至胸壁，于心前区可触知，即为心包摩擦感。触诊到心包摩擦感的部位一定能听到心包摩擦音，随着心包积液量的增多，摩擦感消失。,12,（三）、叩诊 1、心脏叩诊的目的是确定心浊音界的大小、形态 、位置。 2、心脏叩诊的手法，指板叩诊法，卧位沿肋间，坐位从外向内。,13,3、 正常的心浊音界（相对浊音界）,（左锁骨中线距前正中线9 cm）,14,4
6、、心浊音界各部的组成： 心左界： 第2肋间处相当于肺动脉段， 第3肋间为左心耳， 第4、5肋间为左室， 肺动脉段上为主动脉结，下为左室，此段上下两段之间相对凹陷，称为心腰部。 心右界：第2肋间相当于升主动脉和上腔静脉，第3肋间以下为右房。,15,5、心浊音界改变的意义： 、心脏本身的因素： a、左心室增大，心浊音界向左下扩大，心浊音界呈“靴形”，常见于主动脉瓣关闭不全。 b 、右心室增大，轻度增大时使绝对浊音界增大，显著增大时，相对浊音界同时向左右增大，同时，由于右心室增大，心脏出现顺钟向转位，所以以向左增大为明显，但不向下扩大，常见于肺心病、单纯二狭。,16,c、左心房和肺动脉扩大，患者心腰
7、部饱满，心浊音界外形呈“梨形”，见于二尖瓣狭窄。 d、心底部（第1、2肋间）浊音界增宽，见于主动脉扩张和主动脉瘤。 e、两侧心界扩大，见于全心衰竭、扩张型心肌病、心肌炎及心包积液。,17,、心外因素： a、左侧胸腔大量积液、积气时，心界叩不出，右侧胸腔大量积液、积气时，心浊音界向外移。 b、肺气肿时，心浊音界变小甚至叩不出。 c、大量腹水使横隔上升，心脏呈横位，心界向左右扩大。,18,（四）、听诊： 1、心脏的瓣膜听诊区 a、二尖瓣区：位于心尖部，通常应选择心尖搏动最强点听诊。 b、主动脉瓣听诊区：位于胸骨右缘第2肋间。 c、主动脉瓣第二听诊区：位于胸骨左缘第3肋间。 d、肺动脉瓣听诊区：位于
8、胸骨左缘第2肋间。 e、三尖瓣听诊区：位于胸骨左缘第4、5肋间。,19,2、心脏听诊内容 a、心率：正常范围60100次/分，心动过速100次/分，心动过缓60次/分。 b、心律：心跳的节律，窦律不齐，指吸气时增快、呼气时减慢；早搏；心房纤颤。,20,c、心音： 、第一心音：心室收缩时，二尖瓣、三尖瓣关闭，瓣叶突然紧张引起的震动；其他成分为血流冲击室壁和大血管的震动；半月瓣的开放；心室肌的收缩。听到第一心音标志着心室收缩的开始。,21,第一心音的特点： 、音调较低 、较响 、较钝 、时限长约0.1s 、于心尖搏动、大动脉搏动同时出现 、心尖部听诊最清晰。,22,、第二心音：心室舒张时，主动脉瓣
9、、肺动脉瓣突然关闭，引起瓣膜震动所产生；其他成分为房室瓣的开放；心室肌的舒张、乳头肌、腱索的振动。 第二心音的特点： 、音调较高 、响度较S1低 、较清脆 、时限短约0.08s 、在心尖搏动或大动脉搏动之后出现 、心底部听诊最清楚。,23,、S1亢进：见于二狭、ASD患者、短PR综合症、早搏、心动过速。 、 S1减弱：见于二闭、房室传导时间延长、心包炎。 、 S1强弱不等：见于心房纤颤和完全性房室传导阻滞。,24,、主动脉瓣区S2增强：见于高血压。 减弱：见于主动脉瓣狭 窄或关闭不全。 肺动脉瓣S2增强：见于肺动脉高压；ASD。 减弱：见于肺动脉瓣狭窄或关闭不全。,25,、心音分裂： a、S1
10、分裂：由于三尖瓣关闭明显晚于二尖瓣所致 ，见于肺动脉高压，右心衰竭，完全性右束枝传导阻滞。 b、 S2分裂：由于肺动脉瓣的关闭明显晚于主动脉瓣所致，见于肺动脉瓣狭窄，ASD。,26,、 S3 : S3是一个低调、重浊的心音，似S2的回音，在S2之后0.120.16s出现，在心尖区和其内侧易闻及，正常的S3见于儿童和30岁以下青年，病理性的S3见于左向右分流的先心病或二闭。 、 S4（第四心音）： 由于心房收缩时的震动所产生，正常情况下不易听到，可见于主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄、高血压或肺动脉高压、冠心病心绞痛发作时也可闻及S4。,27,、额外心音： a、奔马律：系由于血液急速进入扩大的心室，引起心
11、室壁的震动所致，称之为病理性的S3，与S1 、S2组成极似马蹄奔跑的声音，见于严重心肌损害与心力衰竭。,28,b、开瓣音（二尖瓣开放拍击音）：见于风心病二狭但瓣膜活动尚好者，由于弹性尚好的二尖瓣在舒张期开放到一定位置突然停止，瓣叶呈张帆样震动所致，为一高调清脆的拍击音，在胸骨左缘第3、4肋间或心尖部听到。,29,c、心包叩击音：见于心包缩窄致心室充盈障碍者，由于心室舒张时受心包阻碍突然停止运动，心室壁震动产生的声音。,30,E：心脏杂音： 是指心脏听诊时除心音和额外心音之外的一种异常的声音，由于杂音的不同特性，可以对某些心脏病的诊断提供重要的依据。,31,一、杂音产生的机理,血流加速，正常时血
12、液为层流，在心脏和大血管内流动，当血流加速时就会形成旋涡，旋涡在心脏或大血管里会产生震动而形成杂音，见于发热、甲亢或运动后。 血流粘稠度减低， 如血流稀释，阻力减少，较易产生旋涡而产生杂音，见于中重度贫血。,32,瓣口狭窄，血流流经狭窄的瓣口，形成旋涡而产生杂音，分为器质性狭窄和相对性狭窄，器质性狭窄如二尖辨主动脉辨狭窄，相对性狭窄如心室的扩大和主动脉或肺动脉的扩大，引起瓣膜口的相对性狭窄。 瓣膜的关闭不全致血流返流而引起的旋涡有器质性的和相对性的，器质性的如风心病二尖瓣或主动脉瓣的关闭不全，相对性的可见于各种原因所致的心室或大血管的扩张所致的血流返流。,33,心脏或大血管之间有异常通道，如室
13、缺、PDA。 心腔内有漂浮物可干扰血流，产生旋涡，形成高调的乐性杂音。 血管腔的异常扩大或狭窄，扩大如动脉瘤，狭窄如主动脉缩窄，肾动脉狭窄。,34,部位，听诊杂音最响的部位往往是杂音发生的部位，对于判断心脏病变的部位意义重大。,杂音最响的部位与病变部位的关系,最响的部位 病变部位,心尖部 二 尖 辨 胸骨右缘第2、3肋间 主动脉辨 胸骨左缘第2肋间 肺动脉辨 胸骨左缘第3、4肋间 室间隔、主动脉辨 胸骨下端 三 尖辨,二、听诊杂音的注意点,35,时期 a、收缩期杂音，在S1S2之间的杂音，收缩期杂音又分为 (a)收缩早期杂音，杂音与S1相合， (b)收缩中期，杂音距S2有一定距离， (c)收缩
14、晚期杂音，杂音在收缩期较晚的部份， (d)全收缩期杂音，杂音发生于整个收缩期。 b、舒张期杂音，发生在S2S1之间的杂音，亦可分舒张早、中、晚期杂音。 c、连续性杂音：杂音连续在收缩期及舒张期出现。,36,常见杂音的部位、时期与病变的关系,部位 收缩期 舒张期,心尖部 二闭 二狭 生理性杂音 主动脉辨听诊区 主狭 主闭 肺动脉辨听诊区 肺狭 肺闭 生理性杂音 三尖辨听诊区 三闭 三狭 胸骨左缘第1、2肋间 PDA(连续性) 胸骨左缘第2、3肋间 ASD 胸骨左缘第3、4肋间 VSD,37,性质： 分为吹风样、隆隆样、乐性杂音、机器样杂音。 传导： 杂音常沿着血流的方向传导，根据杂音最响的部位及
15、其传导方向可以判断杂音的来源及病理性质，如二闭的杂音向左腋下及左肩胛下角传导，主狭的杂音向颈部传导，主闭的杂音向胸骨下端及心尖部传导。,38,收缩期杂音的分级：（分6级） a、I级，杂音弱而短暂，需仔细听才能听到。 b、II级，较易听到且柔和 c、III级，中等响度的杂音 d、IV级，较响的杂音 e、V级，极响的杂音 f、VI级，极响的杂音，听诊器距胸壁一定距离也能听到。 舒张期杂音分轻、中、重级,39,杂音的临床意义 a、二尖辨收缩期生理性杂音见于运动后，杂音较弱，功能性杂音是由于左心室扩张所致的相对性关闭不全，杂音柔和，吹风样，传导不明显。器质性杂音见于风心病二闭，各种原因所致的二脱，杂音
16、粗糙，吹风样，强度在III级以上，向左腋下传导。 b、肺动脉辨区收缩期生理性杂音见于部份健康儿童及青年、杂音较弱、柔和，相对性杂音见于肺动脉高压，造成肺动脉扩张后所致的辨口相对狭窄，杂音粗糙，较响但不伴有震颤，器质性杂音见于先天性肺狭（或）和左室流出道狭窄，杂音响亮粗糙伴有细震颤。,40,c、主动脉辨区收缩期相对性杂音见于主动脉硬化，高心病引起的主动脉扩张所致的主动脉辨相对性狭窄，杂音可柔和亦可粗糙，但不伴有震颤，器质性杂音见于主狭，肥厚性梗阻性心肌病，杂音响亮粗糙，向颈部传导，常伴有细震颤。 d、三尖辨收缩期相对性杂音由于右心室扩大所致，占大多数，杂音为吹风样。器质性杂音少见，病因是风湿或三尖辨下移畸形，杂音响亮粗糙。,41,e、二尖辨舒张期相对性杂音见于
