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1、,糖尿病肾病的新认识与防治,随机血糖 200mg/dl(11.1 mmol/l),餐后2h血糖 200mg/dl(11.1 mmol/l),血糖 正常，尿糖阳性 糖尿病,空腹血糖 126mg/dl(7.0 mmol/l),1 糖尿病的诊断标准(ADA, 2005),糖尿病患者受损的主要靶器官,心脏(心血管)：冠心病，心肌病变 脑(脑血管) 肾脏 眼视网膜 血管 其它：周围神经，胃肠道，呼吸系， 骨 骼， 皮 肤，,糖尿病肾病；肾动脉粥样硬化缺血性肾病,2 糖尿病肾病定义 （diabetic nephropathy，DN）,糖尿病肾病 (DN，DKD）: 是指 糖尿病（DM）患者出现持续白蛋白尿
2、（200g/min 或300 mg/24h）；且伴有糖尿病视网膜病变，临床及实验室检查排除肾脏或尿路其它疾病。 这一定义对1型和2型糖尿病均适用。 DNDKD， Diabetic Kidney Disease,糖尿病肾病的诊断 （diabetic nephropathy，DN）,糖尿病肾病 (DN） 诊断依据： 糖尿病（DM）患者出现持续白蛋白尿（200g/min 或300 mg/24h） 且伴有糖尿病视网膜病变 临床及实验室检查排除肾脏或尿路其它疾病,DM+ 蛋白尿 DN ！,DEVELOPMENT OF DIABETIC NEPHROPATHY,Stadium period of time
3、 features,I,hypertrophy and hypertension,afterDM diagnosis,up to 2 years,no signs of nephropathy(B,U),increased GFR & RPF,II,histological changes, Noclinicalmanifestation, 2 years,initial morphological lesions,( basal membrane thickness, expansion of msangium),III,starting nephropathy,10-20 years,st
4、arting microalbuminuria,normal GFR, hypertension (50%),glomerular abnormalities,IV,clinical manifested nephropathy,15-20 years,overt nephropathy,persistent proteinuria,GFR , RPF ,hypertension (ca. 60 %),V,end-stage renal failure,20-40 years,GFR 10-15 ml/min,hypertension (ca. 90 %),早期糖尿病肾病的诊断 (ADA, 2
5、005),出现持续微量白蛋白尿 ( 20-199g/min 或 30- 299 mg/24h ),随机尿标本 30- 299 mg/ mg肌酐/ 24h,糖尿病（DM）患者）,早期糖尿病肾病的诊断 (ADA, 2005),同时排除肾脏或尿路其它疾病 有无糖尿病视网膜病变？,糖尿病（DM）+ 持续微量白蛋白尿,DM+ 蛋白尿 DN ！,DM 流行病学 1979全国糖尿病患病率为 1.00% 10年以后的1989年增至 2.02% 1996年我国2型糖尿病患病率上升到3.21%。 DN的流行病学 1型糖尿病患者DN患病率为 3340 2型糖尿病患者DN患病率为 20-25%左右。,DM 和DN的流
6、行病学,1997年美国终末期肾衰-ESRD病人中, DN占44 (其中80+为2型DM）,日本ESRD中DN占28 。 香港和台湾地区ESRD中DN占20%以上（台湾为26）。 国内ESRD中DN占5-10%, 与发达国家和地区尚有差距。,DN的流行病学,CKD分期方法的建议(美国KDOQI ),分 期 特 征 GFR（ml/min） 0 CKD危险增加 90, 有CKD危险因素 1 已有肾病GFR正常 90 2 GFR 轻度降低 6089 3 GFR 中度降低 3059 4 GFR 重度降低 1529 5 ESRD（肾衰竭） 15 * KDOQI: Kidney diseases outco
7、me quality initiative,3 THERAPY OF DIABETIC NEPHROPATHY 糖尿病肾病的治疗目标,The major target in the treatment of DN is to retard the progression of nephropathy by doing a strict control of : blood sugar (strict glycemic control) 控制血糖 blood pressure 控制血压 reduction of proteinuria 控制蛋白尿 reduction of overweight
8、控制 超重 dietary management 控制饮食 ( Low Protein Diet EAA/ KA) Management of complications (CVD) 控制并发症,糖尿病肾病的治疗目标 Target For Control,Optimal 优 Fair 良 Poor 差 Body weight Index BMI 体重指数男性 7.5 blood pressure血压 130/80 130/80 140/90 -140/90 Blood lipid 血脂水平(下文),糖尿病肾病的治疗目标 Target For Control,Optimal 优 Fair 良 P
9、oor 差 Blood lipid 血脂水平(接上) 胆固醇 4.0 (116mg/dl ) (155mg/dl ) HDL 1.1 mmol/l 1.1- 0.9 0.9 (42mg/dl ) (35mg/dl ),正常蛋白尿和病理性蛋白尿的判断标准, 项 目 正常值 微量白蛋白尿 临床蛋白尿或 临床白蛋白尿 尿蛋白半定量 30 mg/dl 24小时蛋白定量 300 mg/24h UPE/Ucr 200 mg/g 尿白蛋白定量 300 mg/24h UAE/Ucr 男 250 mg/g 女 355 mg/g *UPE/Ucr：尿蛋白/尿肌酐比率， UAE/Ucr：尿白蛋白/尿肌酐比率,CKD
10、患者血压、血糖、HbA1C的治疗目标, 项 目 目 标 血 压 CKD 第1-4期 （GFR 15ml/min） 130/80 CKD 第5期（GFR 15ml/min） 140/90 血糖（糖尿病患者，mg/dl） 空腹90-130, 睡前110-150 HbA1C （糖尿病患者） 7% ,CKD患者的治疗目标 蛋白尿、GFR或Scr变化, 项 目 目 标 蛋 白 尿 0.5-1.0 g/24hr GFR下降速度 0.3 ml/min/mon (4 ml/min/year） Scr 升高速度 4 mol/l/mon (50 mol/l/year)* * 0.04-0.05 mg/dl/mon
11、 ,首 选 : 各种豆类，豆角，蔬菜，水果（不甜），大米等， 作为每天饮食的基础 Eat most：Legumes, lentils, beans, cereals, vegetables, rice, fresh fruit(non-sweet), use these foods as the basis of every meal 次选： 鱼类， 海鲜， 蛋类，奶类，瘦肉，鸡肉，干果等 Eat moderately （have small servings of protein foods ） 少食: 糖，脂肪，酒类 Eat least：minimize fats(butter, oils
12、, fats), sugar and alcohol,糖尿病肾病患者饮食的选择,我们需要什么样的生活方式 ？！,全粮,豆类,蔬菜,水果,干果，植物油,奶类,蛋类,甜食,我们需要什么样的生活方式 ？！,4 DN-CRF饮食治疗的对策 饮食摄入量的设计,水,电解质/矿物质：H2O，Na, K, Ca, P 等 碱性药物：S. B.等 蛋白质：单用LPD LPDEAAKA 热量: 25-35Kcal/kg.d 碳水化合物: (占总热量的3/4) 脂肪：(占总热量的1/41/3) 足量的PUFA(PUFA/SFA1) 维生素：,糖尿病的饮食治疗：energy supply,碳水化合物选择： 总量控制
13、血糖指数低 脂肪：(占总热量的1/41/3) 足量的PUFA(PUFA/SFA1),DN-CRF患者蛋白摄入量 -根据不同肾功水平的设计,病人分类 Ccr Scr 蛋白摄入量 (ml/min) (mg/dl) ( g/kg.d ) Normal(正常) 1.0-1.2 Pre-ESRD 10 8.0 1.2-1.4,植物蛋白的特点与作用 营养成分： 植物蛋白含EAA 35%40%左右 谷类蛋白质 含 EAA 35%左右 豆类蛋白质 含EAA 39-40% 动物蛋白含量（45%左右） 对CRF进展的作用 延缓CRF进展作用优于动物蛋白 为什么？ 何种机制?,植物蛋白的作用：临床研究,肾病类型 效
14、 果,CGNNS: 52%大豆蛋白, X 8wk, 蛋白尿减少，血脂下降 CGN蛋白尿： 方法、结果同上 2型DN： 大豆蛋白1g/d,X 8wk 蛋白尿、 GFR无变化 LN： 亚麻籽15,30,45g/d,X12wk 血脂下降, Ccr升高 Pre-ESRD： 48.9g/d大豆蛋白, X 6mo GFR无变化，1/Scr斜率下降,THERAPY OF DIABETIC NEPHROPATHY Effects of a ketodiet on the daily protein loss,UPD,VLPD + ketoacids,5.2 +/- 1.4,2.8 +/- 1.1,p 0.005,decrease of daily ur
