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1、临床营养科,病人营养风险筛查 与营养状况评价,完整的医疗模式,如何判断患者的营养状况？,有时判断营养不良很简单！,但有时只是眼见而无法判断！,肥胖与体重测量,缺铁性贫血,便秘,膳食习惯与健康,营养风险筛查与营养评价,营养风险筛查（NRS）是指由医护人员、营养医生等实施的快速、简便方法，已决定是否需要制定和实施营养支持计划。 营养评价(nutritional assessment)是通过人体测量、生化检查、临床检验及多项综合营养评定方法等手段,判定人体营养状况,确定营养不良的类型及程度,估计营养不良所致后果的危险性,并监测营养支持的疗效。,一、膳食调查与评价 二、人体测量 三、实验室检查 四、综
2、合评定,第一步：膳食调查与评价,饮食习惯：餐次、对食物的喜恶、口味等 食物摄入量调查：回忆法、记录法，至少记录3天 （饮食日记） 患病前后食物摄入种类的变化 有无食物禁忌、胃肠道症状、食欲、咀嚼及吞咽能力、胃容量的改变以及药物和治疗手段的影响。,吃什么,吃最多,吃多些,吃最少,吃适量,食物模型,吃多少,有没有更简单的方法？,手掌法则,碳水化合物,碳水化合物：一个拳头。 根据自己的拳头大小选择一顿的主食量。 水果一天需要量相当于1个拳头大小。,蛋白质,蛋白质：一个掌心。 50克蛋白质相当于掌心大小、约为小指厚的一块。 每天吃50-100克的蛋白质。,瘦肉,瘦肉量：一指厚两指宽。 相当于50克的瘦
3、肉。,蔬菜,蔬菜：两手抓。 两只手能够抓住的菜量（一把）相当于500克的量。 每天进食500-1000克蔬菜。 包括黄红色蔬菜及深绿色蔬菜。,脂肪,脂肪：一个拇指尖。 每天仅取拇指的尖端。,手掌测肉法： 一两肉：男性手掌1/5； 女性手掌1/3。 一把青菜：500g；,膳食调查和评价：初步了解病人营养状况，为制定营养方案提供初步依据。,第二步：人体测量,体重 体重指数 腰围 臀围 皮褶厚度 上臂围和上臂肌围 人体成分测定,一、体重： 理想体重=身高-105 (实际体重/理想体重)100（%） 90% 正常；80-90% 轻度营养不良；60-80%中度营养不良；60% 严重营养不良 优势？局限？
4、应结合内脏蛋白,二、体重指数（BMI，body mass index） 计算方法：BMI（kg/）=体重（kg）/身高（）,局限性？ 肌肉发达/水肿病人？ 老年人？ 体型？,表 体重变化评定,三、腰围（waist circumference，WC） 衡量脂肪在腹部积蓄（即中心性肥胖）程度的最简单、实用的指标。 中心性肥胖对健康相对于周围脂肪过多有更大的危害。,测量方法： 受试者直立，两脚分开30-40cm，用一根没有弹性，最小刻度为1mm的软尺放在右侧腋中线胯骨上缘与第十二肋骨下缘连线的中点（通常是腰部的天然最窄部位），沿水平方向围绕腹部一周，紧贴而不压迫皮肤，在正常呼吸末测量，读数准确至1m
5、m。 正常值：男90cm，女80cm。,四、臀围（hip circumference，HC） 腰围/臀围（腰臀比）可提示脂肪区域性分布。 测量方法： 被测者自然站立，臀部放松，平视前方，将卷尺置于臀部向后最突出部位，以水平围绕臀一周测量。 理想值：男性1，女性0.85；否则则属于腹型肥胖。,皮褶厚度测量皮下脂肪含量 三头肌皮褶厚度（TSF） 肩峰、尺骨鹰嘴连线中点 提起部分皮肤和皮下组织 连测三次、取平均值,参考值： 男性：12.5mm 女性：16.5mm,上臂围和上臂肌围肌蛋白量 上臂围：上臂中部周长 上臂肌围（cm）=上臂围（cm）-0.314三头肌皮褶厚度（mm） 参考值（日本）： 男性
6、24.8cm 女性21cm,体成分测定,第三步：实验室检查,各种营养成分的血液浓度 血清蛋白 血清白蛋白 血清前白蛋白 氮平衡 肌酐身高指数,血清蛋白 1.血清白蛋白（ALB） 半衰期：14-20天 白蛋白降低说明蛋白质摄入不足时间已长 急性丢失时白蛋白水平可正常 不适于用于评价短期营养治疗效果 明显降低一般伴随水肿。,评价标准：,应用意义：长期机体营养状况指标 影响因素 甲功低下、血浆皮质醇水平过高、肝实质病变、应激状况 液体潴留 出血、肿瘤、肾病,2、血清前白蛋白（PA） 半衰期：1.9天 对蛋白质急性改变较敏感 早期内脏蛋白合成指标 影响因素多 ：脱水、慢性肾功衰竭 ：水肿、急性分解状态
7、、外科手术后、能量和氮平衡改变、感染、透析等,氮平衡（nitrogen balance，NB） 评价机体蛋白质营养状况的中长期指标（1周） 试验时间：7天 计算公式=蛋白质摄入量(g)/6.25-24h尿素氮（g）+3.5 3.5为其他氮排出途径。（粪氮、非蛋白氮、体液丢失氮） 评价标准：,肌酐身高指数 测定方法：收集24h尿，连续3天，测定其肌酐排出量。取平均值与相同性别、相同身高健康人24h尿肌酐的比值。 测定肌蛋白消耗的指标，也是衡量机体蛋白质水平的一项灵敏指标。 评价标准：,免疫功能指标 迟发性超敏皮肤试验（SDH）：在前臂表面不同部位皮内注射0.1ml的抗原，待2448小时后测量接种
8、处硬结直径，正常5。 淋巴细胞总数（TLC） 反应细胞免疫状态的简易参数,临床检查 营养素缺乏表现及原因,营养素缺乏表现及原因(续）,小结,目前尚无评定营养不良的最佳的、普遍可接受的标准指标 体重及血浆白蛋白仍是目前普遍采用的营养评定指标,第四步：综合评定,全面主观评定（SGA） 营养风险筛查（NRS2002）,主观全面评定（subjective global assessment，SGA） 主要指标：体重改变、饮食状况、胃肠道症状、活动能力、应激反应、肌肉消耗情况、三头皮褶肌厚度及有无水肿等 预后指标 美国肠内营养协会（ASPEN）推荐使用,不足之处,不能评价表面肥胖但内脏蛋白缺乏者 缺少客
9、观指标，准确性差,营养风险筛查（NRS 2002）,循证医学证据充分，主观性小，客观性强 简便易行，可在3分钟内迅速完成 在中国住院患者适用性99% 欧洲肠内营养学会（ESPEN）及推荐使用,第一步：,营养风险初筛：（初筛结果其中一项为“是”，则需要进行NRS2002营养风险筛查） BMI18.5？ 过去3个月内体重减轻？ 过去1周进食减少？ 病人是否病重？ 任意一问题回答“是”，则直接进入第二部分 如果所有的问题回答“否”，应每周重复调查1次,第二步 NRS2002营养风险筛查,1.营养受损评分 人体测量：BMI 5%？ （是，否0分） 如果下降，是在： 3个月内（1分） 2个月内（2分）
10、1个月内（3分） 一周内进食量是否减少？（是，否0分） 如果减少，较从前减少： 25-50%（1分） 51-75%（2分） 76-100（3分） 注：上述3个评分中取1个最高值,2.疾病严重程度（营养需要量增加）评分 无（0分）：正常营养需要量 轻度（1分）：髋骨折；慢性疾病急性发作或有并发症者；COPD；血液透析；肝硬化；一般恶性肿瘤患者 中度（2分）：腹部大手术；脑卒中；重度肺炎；血液恶性肿瘤 重度（3分）：颅脑损伤；骨髓移植；大于APACHE10分的ICU患者,3.年龄 70岁为1分，否则为0分 4.营养风险总评分: 分（营养受损评分疾病评分年龄评分） 总分大于3分者有营养不良风险，即应该使用营养支持，小于3分者每周复查营养评定。,医院营养护理流程介绍,新入院,手术病人,放化疗病人,多谢聆听,
