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1、暨南大学附属第一医院护理病例库案例案例题目：1例肺出血肾炎综合征患者的护理案例书写者：王嘉仪所在科室：暨南大学附属第一医院肾内康复科一、摘要、关键词【摘要】探讨肺出血肾炎综合征患者的护理措施和效果。总结1例重症肺出血肾炎综合征的患者在治疗过程中的病情观察、用药护理、皮肤护理、饮食护理、血浆置换护理、心理护理。【关键词】肺出血肾炎综合征 饮食护理二、前言肺出血肾炎综合征是一种少见的自身免疫性疾病，临床上以快速进展性肾炎和肺出血为特征，以肺泡内出血和肾小球局灶性增生及球囊上皮新月体形成为主要病理变化。1可能系病毒感染和/或吸入某些化学性物质引起原发性肺损害。由于肺泡壁毛细血管基膜和肾小球基底膜存在
2、交叉反应抗原，故可以引起继发性肾损伤。也可发生于对一些药物过敏，如用青霉胺之后。偶可发生于重金属中毒、硬皮病、肝炎和巨球蛋白血症之后。本病好发于男性青年，男与女之比为91。16岁以下患者少见。我科于2016-12-28日收治1例肺出血肾炎综合征患者，经积极进行血浆置换+糖皮质激素冲击治疗+免疫抑制治疗，病情得以控制，出院后定期复查。现将护理体会报告如下。三、病例简介1.患者一般资料患者康家城，男，26，未婚 专业技术人员 本科学历2016-12-27入院，医保状态2.入院主诉：排肉眼血尿1个月3.现病史：患者一月前无明显诱因排肉眼血尿，无痛性全程血尿，有尿频，尿急，无畏寒，发热，查尿常规：潜血
3、3+，蛋白（pro）3+，b超示：肾脏弥漫性增大，血肌酐180mmol/l,抗GBM抗体+，有咳血丝痰，双眼睑轻度水肿4.既往史：否认高血压、冠心病、糖尿病，肝炎，结核，外伤等病史5.个人史：原籍广东。久居本地，无疫区、疫情等接触史，无过敏史，预防接种史不详。6.家族史：否认家族遗传病史。7.患者诊断：1 急进性肾小球肾炎（肺出血-肾炎综合征） I型新月体性肾小球肾炎 2 双下肺肺炎3 肝右前叶血管瘤4 慢性扁桃体炎.8.入院时患者情况及处理生理评估：入院时精神疲倦，神志清，胃纳差，有发热，咳嗽、咯血丝痰，有血尿、泡沫尿，腹泻，间有腹痛，双下肢中度浮肿，体温36.7，脉搏61次/分，呼吸18次
4、/分，血压117/70mmhg，体重64kg，身高182cm，BMI19.2kg/m2，跌倒风险因子评分：1分，压疮风险评分20分，疼痛评估：数词描述0分，ADL量表评分100分。心理评估：患者性格内向，较少与其他病友交流，对疾病的知识缺乏，作息饮食规律，仍有血尿症状，希望能确诊并对症治疗。社会评估：患者为青年男性，广东人，职业为专业技术人员，未婚，家庭和睦，与亲友及同事相处融洽，家属对患者的病情较为关注并给予支持，医疗费用方式为医保，经济压力未受影响。患者入院后予二级护理，完善相关检查，三大常规，生化，病毒全套，凝血四项，免疫系统检查，心电图，彩超，CT，肾穿刺明确病理分型，予感染，血浆置换
5、+糖皮质激素冲击治疗+免疫抑制治疗四、实验室检查及辅助检查结果血液检查：参考值日期 尿素 肌酐 钙 血红蛋白白细胞IGG1.57.5mm ol/L）44133mmol/L22.8mmol /L）110170 g/L） 410x109/L） 202016-12-28 8.94mmol/L 399umol/L 2.33mmol/L 114.5g/L 8.61x109/L 2016-12-30 11.17mmol/L 323.7umol/L 1.94mmol/L 108g/L 9.58x109/L 1.5 2017-1-11 14.09mmol/L 240.3umol/L2.19mmol/L 89.
6、4g/L 15.54x109/L 52.8 2017-2-7 3.5 尿液检查参考值日期尿蛋白 尿红细胞 白细胞 微量蛋白 潜血 00.09g/L012/uL012/uL0100mg/L09ERY/ul2016-12-30 1g/L 2873.5/uL 396.0/uL 2242mg/L 150ERY/ul 2017-1-4 3g/L 4972.0/uL 45.40/uL 2525mg/L 150ERY/ul 2017-1-12 5g/L 3522.7/uL 57.50/uL 150ERY/ul 辅助检查1.肾脏 SPECT:双肾总肾小球滤过率为52.8ml/min,其中左肾为24.3ml/m
7、iin、右肾28.5ml/min2.肾活检光镜病理：18个肾小球中3个球性硬化，1处节段纤维素样坏死，1个小细胞性，9个细胞性及2个细胞纤维性新月体形成 3.免疫荧光：7个肾小球，IgG+、C3,弥漫性球性线样沉积于毛细血管壁，节段性线样沉积于肾小管基底膜；iga，IgM、C1q，均阴性 五、患者住院治疗护理全过程1.主要治疗情况2016-12-28 2017-1-25予右颈部血透置管行血浆置换。12-29 予肾穿刺活检术明确病理分型，巴曲亭、止血芳酸、止血敏控制出血，新克君抗感染，输注新鲜冰冻血浆200ml。2016-12-302017-2-7期间多次予输注人血白蛋白纠正低蛋白血症2016-
8、12-302017-1-1予甲强龙500mg静滴2016-12-302017-2-11予每日美卓乐52mg口服，奥西康40mg静滴护胃2017-1-2及2017-2-3予环磷酰胺0.4g静滴。2017-1-3和2017-2-4予环磷酰胺0.6g静滴。2017-1-25拔除右颈部血透置管。住院期间予抗感染、护肾、化痰止咳、控制血压、控制心率、利尿消肿、补充蛋白等对症治疗。2.主要护理问题1）.感染：与组织缺氧或白细胞数异常，抵抗力下降，留置血透置管直接接触血液有关 2）.活动无耐力：与红细胞数量减少引起的运氧能力受损有关 3）.营养失调 低于机体需要量：与饮食限制，疲乏不适引起有关 4）.焦虑：
9、与对疾病不了解缺乏相关知识有关 5）.有情境性自尊低下的危险：与应用激素身体外貌改变有关 6）.有皮肤完整性受损的危险：与水肿，留置血透管接触皮肤有关3.主要护理措施病情观察：密切检测患者肾功能、有无上消化道出血、肺水肿、心力衰竭和酸碱失衡、电解质紊乱。坚持肾小球滤过率、血尿素氮、血肌酐水平。监测尿量的变化，注意尿量迅速减少或无尿的现象。监测血电解质及PH的变化，特别是血钾情况，避免高血钾导致的心律失常，甚至心脏骤停。观察有无恶心、呕吐、呼吸困难以及端坐呼吸等症状的发生，及时发现及时处理。用药护理：严格遵医嘱服药。激素药物要顿饭，不能自行增减剂量或停药。持续用药时间长，维持量要再服半年至1年或
10、更久。患者易出现上呼吸道感染、胃肠道反应、骨质疏松股骨头坏死、血压上升和向心性肥胖等不良反应。因此常规应检测血压、心电图、髋关节正侧位片。补充钙剂，胃黏膜保护剂及中成药治疗2饮食护理：饮食宜低盐低脂低蛋白，患者如出现浮肿或高血压时，应限制食盐用量，一般日摄入量以2-4g为宜。蛋白摄入量0.81.0g/kg/天，动物蛋白质中肉、蛋、奶、鱼等及大豆类蛋白被称为优质蛋白质，勿饮老火汤，药材等滋补汤药。食物尽量做到色，香，味等促进食欲，服用激素类药物应用保护胃黏膜的药或针剂，出现胃肠道反应及时处理。皮肤护理：激素副作用，如脂肪分布异常，皮肤异常，以近心端为主的肌无力、失眠、精神心理障碍、消化道副作用、
11、高血压、感染等3讲解激素副作用的原因，可穿有领，长袖的衣服，必要时皮肤科会诊，应用药物。勿穿紧身衣服，病房给予宽松的病号服，勿用肥皂洗澡，可适当涂抹润肤霜，勤剪指甲，勿抓破皮肤，及时告知医护人员处理。血浆置换护理：在血浆置换过程中常见问题及处理：血浆过敏反应。在血浆置换治疗中，血浆过敏反应是较为常见的一种并发症，由于机体自身免疫机制的作用下，对于外来的血浆的排斥性就体现在过敏反应上，在置换术前应当了解患者是否存在过敏史，对于体质敏感的患者可以在术前给予地塞米松静脉注射或异丙嗪肌肉注射。如置换过程中出现过敏反应应立刻停止操作，进行针对性处理后在继续治疗。血压下降。在治疗初期，患者往往会出现一过性
12、的血压下降，主要是由于患者体内的部分血液进入了血浆置换管路，出现了体内血容量迅速下降导致的。所以在治疗前根据患者的血压情况采用不引血（即使用生理盐水或血浆平衡出入）。在血浆置换过程中保持血浆的出入平衡。出血。肺出血肾炎综合征患者本来就会有肺出血的状况，经过血浆置换，会导致血浆中的凝血物质及血小板的丢失，导致患者出现出血情况或者加重原有的出血症状，在治疗过程中密切观察患者情况。在血浆置换过程中如果同时存在新鲜血浆和普通血浆时，应先输注普通血浆后输注新鲜血浆。因新鲜冰冻血浆是抗凝全血于68小时之内在4C条件下离心，将血浆分出，并迅速在-3C以下冰冻成块，即为新鲜冰冻血浆。于-20C条件下保存，冰冻
13、状态一直持续到使用之前，有效期为1年。制品内含有全部的凝血因子；而普通冰冻血浆是全血在保存期内经自然沉降或离心后分出的血浆，立即放入-30C以下冰箱冰冻成块，并于于-20C条件下保存，冰冻状态一直持续到使用之前，有效期为5年。心理护理：患者病情危重，加之血浆置换后可能出现各种并发症。所以血浆置换治疗前要耐心、细致地对患者进行安抚，询问患者所担心的问题，并详细予以解答，将之前成功的病例资料讲给患者听，树立患者战胜病魔的信心。指导患者做一定的放松训练。一个良好的心态的建立对于治疗是有着积极意义，患者的负面情绪减少，提高治疗的积极性，并在治疗过程中予以配合，是血浆置换成功的前提条件。讲解疾病的相关知
14、识，引导患者积极参与科室每周二下午开展的疾病知识讲座，派发疾病相关的小册子，增加患者的娱乐生活，如读报，与家人病友聊天，促进感情沟通。4.患者结局患者住院48天无跌倒等发生。 胃纳可，无营养不良发生。 对疾病有基本认识，心情开朗。 患者皮肤等未出现明显激素副作用，尿素14.21 mm ol/L，肌酐128.2 mmol/L，白细胞10.29x109/L），钙2.03 mm ol/L），抗肾小球基底膜IGG抗体测定12.6，病情得以控制，出院后监测生命体征变化，出入量，防止水钠潴留，检查血常规，出血与凝血功能及肾功能水平4，若尿量减少，水肿加重，胸闷，恶心，纳差 ，严重电解质紊乱，酸碱失衡，立即
15、到医院就诊。六、经验分享饮水量要以前一日尿量+500ml不显性失水为宜，而尿量增多后喝水量可放宽。肾病如出现浮肿或高血压时，应限制食盐用量，一般日摄入量以2-4g为宜。动物蛋白质中肉、蛋、奶、鱼等及大豆类蛋白被称为优质蛋白质 （青豆、黄豆、黑豆称为大豆类-蛋白质高达36%） 正常成人蛋白摄入量1.0-1.2克/公斤/天，专家指出，应尽量减少植物蛋白，因为植物蛋白含有大量的嘌呤碱，过多摄入会加重肾脏负担，适当补充牛奶、鸡蛋、鱼、瘦肉等动物蛋白。在控制蛋白质总摄入量的前提下，优质蛋白选择顺序：鱼虾类鸡蛋牛奶畜肉计算标准体重:身高(cm)-105182-105=77kg,患者体重64kg，通过计算患者属于消瘦型。2.计算每日所需热量。该患者全天所需热量 77*35=2695千卡 能量份数 2695/90 约30份劳动（活动）强度 消瘦理想肥
