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1、肾衰患者营养支持治疗,一、急性肾功能衰竭(ARF),【疾病及其营养代谢变化的特点】 1ARF是一个综合征，是由各种原因使两肾排泄功能在短期内(数小时或数周)迅速减退，使肾小球滤过功能下降至50以下，血尿素氮及血肌酐迅速升高并引起水、电解质和酸碱平衡失调及急性尿毒症。 2.多数病人有不同程度的净蛋白质分解及水、电解质和酸碱平衡紊乱，表现为水负荷过度、氮质血症、高血钾，低血钙、高尿酸血症，以及阴离子隙增大的代谢性酸中毒。,【营养支持原则】,1营养支持(治疗)的目的是防止或减少营养不良的发生，并有助于肾损害的修复。 2应注意水、电解质平衡，避免水分过多或电解质紊乱。 3严格控制钠、钾、磷、镁、钙及微
2、量元素的补充。,【营养支持的实施要点】,1首选肠内营养支持，但对肠道功能障碍者，则应通过肠外途径提供营养。 2肠外营养也可作为虽能口服进食或经肠道喂养但需补充其他营养物质的另一条途径。通过静脉可输入全营养混合液(TNA)，也可只输入氨基酸和脂肪乳剂以及维生素类，其它物质如碳水化合物则可经肠道补充。,3当病人饮食摄入难以保证时，可以在血液透析时从静脉中输入氨基酸、葡萄糖或脂质，此称透析中的肠外营养。 4若肾功能有严重损害尚不予透析者，可给低蛋白饮食，8种必需氨基酸的摄入不应超过0305g(kg.d)。,5若病人存在较多的残余肾功能，无明显分解代谢且病人不能经肠道摄入，则应静脉补充必需和非必需氨基
3、酸混合液，过多的必需氨基酸的摄入对病者有害，因此主张必需氨基酸与非必需氨基酸输入的比例为1:1进行调整。,6能量供应为3035kcal(kgd)。其中葡萄糖与脂肪乳剂的供热比为2：1。输注脂肪乳剂时应持续1224h，以减少对网状内皮细胞功能的影响。 7电解质，微量元素和维生素可加入肠外营养液中输注。其中电解质的补充应根据监测结果,二慢性肾衰竭(CRF),【疾病及其营养代谢变化的特点】 1CRF是一种临床综合征。它发生在各种慢性实质肾脏疾病的基础上，缓慢地出现肾功能减退而至衰竭. 2体内水份积蓄，从尿中排泄钠，钾、钙、镁、磷、微量元素，有机酸和无机酸以及其他化合物的功能受到损害，易并发高钾血症。
4、,3蛋白质代谢产物不能经肾排出，含氮物质积蓄于血中，形成氮质血症，病情的进一步发展，使蛋白质分解急增，血中尿素氮、肌酐水平升高，血内酚、胍等毒牲物质也增多，形成尿毒症。 4肠道对钙、铁、VitB2、叶酸、VitD3、氨基酸的吸收降低。,5发生高脂血症，脂蛋白异常极易导致冠状动脉和脑血管动脉的硬化。 6CRF常存在着不同程度的蛋白质一热量缺乏性营养不良。 7CRF多合并分解代谢亢进，致糖、脂肪和氨基酸的利用障碍。,【营养支持原则】,1CRF时可发生营养和代谢的改变，在纠正营养不良的同时，饮食还可延缓肾功能衰竭的进展。 2维持良好的营养状况。 3阻止或延缓肾功能恶化。 4防止或减轻尿毒症和CRF的
5、代谢异常。,【营养支持的实施要点】,1、向病人宣教饮食治疗对CRF病情的重要性，改变以往的一些传统饮食习惯，摄入一些特殊的、虽不可口但对改善营养和肾功能有益的食物。每餐食物的制定和烹调要做到个体化，尽量符合病人的口味。 2、了解蛋白质、氨基酸和酮酸在CRF中的作用，建议CRF病人在应用低蛋白质、低磷饮食的同时，合并使用必需氨基酸。,3、CRF病人按下列标准摄入各种营养物质： (1)蛋白质：非透析的CRF病人的蛋白质摄入量为06g(kgd)，维持性血液透析(MHD)病人为1012g(kgd)，持续性非卧床腹膜透析(CAPD)病人由于蛋白质和氨基酸的丢失量大，因此摄入的蛋白质量应为1215g(kg
6、d)，其中至少50为高生物效价蛋白质。 (2)能量：非透析的CRF病人，能量摄入应为30kcal(kg，d)，MHD病人应为38kcal(kgd)；CAPD病人应为35kcal(kgd)。,(3)脂类：非透析的CRF病人、MHD和CAPD病人每日摄入的脂肪能量不超过总能量的30。若血中甘油三酯水平很高，可给予50100mgd的L-肉碱，经静脉注射。 (4)碳水化合物：提供每日总能量的70，且为多样的碳水化合物，以减少甘油三酯的合成。 (5)钠：未透析的CRF病人，每日钠的摄入量为18002500mg，MHD和CAPD病人，每天钠的摄入量也相同。 (6)钾：CRF时引起钾潴留，每日摄入的钾量应少
7、于2500mg。,4其他营养治疗：MHD和CAPD病人经饮食治疗效果不佳者还可应用肠内、肠外营养治疗：透析液中加入葡萄糖或氨基酸进行透析。此外，还可应用促红素、胰岛素样生长因子、生长激素等。,【肠内营养适应证及其优点】,1口服摄入不足，但胃肠道有消化吸收功能的病人，可以应用肠内营养支持。 2要努力实施肠内营养支持，即使暂时不成功也要尽可能创造条件去反复尝试肠内营养，因为临床病人一旦耐受了肠内营养，将受益无穷。,3营养物质经门静脉系统吸收输送至肝脏，有利于内脏（尤其是肝脏）的蛋白质合成及代谢调节。 4长期持续应用全肠外营养会使小肠粘膜细胞和营养酶系的活性退化，而肠内营养可以改善和维持肠道粘膜细胞
8、结构与功能的完整性，有防止肠道细菌易位的作用。,5肠外营养导致内脏血流与心搏出量增加，使代谢营养物质消耗的能量增加。 6在同样热卡与氮量的条件下，应用肠内营养的病人的体重增长、氮潴留均优于全肠外营养，而且人体组成的改善也较明显。 7肠内营养较价廉，对技术和设备的要求较低，使用简单，易于临床管理。,【肠内营养配方的选择】,1可供临床选用的肠内营养配方很多，成分与营养价值差别很大，选择配方时主要考虑其蛋白质、碳水化合物与脂肪的来源及比例，各配方的膳食纤维、维生素和矿物质含量也可能不同。,能全力成份表(每100ml含量）,安素（Ensure，雅培制药有限公司）,2根据病人的营养状态及代谢状况确定营养
9、需要量，高代谢病人应选择高热卡配方，需要限制水分摄入的病人应选择浓度较高的配方(如能量密度为1.5kcalm1)。 (瑞先（华瑞制药有限公司）150kcal /ml,其中钾207 mg/ml),【肠内营养的输入途径】,1肠内营养输入途径主要取决于病人胃肠道解剖的连续性、功能的完整性、肠内营养实施的预计时间、有无误吸可能等因素。常用的途径有口服、鼻胃管、鼻肠管、胃造口、空肠造口等多种，临床上应用最多的是鼻胃管和空肠造口。 2口服与管饲的区别在于管饲可以保证营养液的均匀输注，充分发挥胃肠道的消化吸收功能。,3最常用的管饲途径是鼻饲管，管端可置于胃、十二指肠或空肠等处。主要用于短期病人(一般短于4周
10、)，优点是并发症少，价格低廉，容易放置。此法也可作为长期病人的临时措施。对于营养支持时间需超过30天或胃十二指肠远端有梗阻而无法置管者，则采用空肠造口术。,4鼻胃管喂养的优点在于胃的容积大，对营养液的渗透压不敏感，适用于胃肠道连续性完整的病人。缺点是有反流与误吸的危险。而且经鼻放置导管可导致鼻咽部溃疡，鼻中隔坏死、鼻窦炎、耳炎、声嘶以及声带麻痹等并发症。,5. 从鼻尖到耳垂再到剑突的距离即为喂养管到达胃部的长度，一般为55cm,导管位置可通过注射空气后听诊、抽取胃液或肠液、X线透视等方式加以确认,【肠内营养的投给方式】,1应从低浓度、低容量开始，滴注速率与总用量应逐日增加，不足的热量与氮量由静
11、脉补充。若能在35天内达到维持剂量，即说明胃肠道能完全耐受这种肠内营养。,2目前多主张通过重力滴注或蠕动泵连续1224小时输注肠内营养液，特别是危重病患者及空肠造口病人。 3. 所有肠内营养管均可能堵管，因此在持续输注过程中，应每隔4小时即用2030ml温水冲洗导管，在输注营养液的前后也应与予冲洗。营养液中的酸性物质可以引发蛋白质沉淀而导致堵管，若温水冲洗无效，则可采用活化的胰酶制剂、碳酸氢钠冲洗，也可采用特制的导丝通管。,【肠外营养的适应证】,(一)肠外营养疗效显著的强适应证 1胃肠道梗阻 2胃肠道吸收功能障碍：短肠综合征。小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘；放射性肠炎，严重腹泻、顽固
12、性呕吐7天。 3重症胰腺炎 4高分解代谢状态 5严重营养不良,(二)肠外营养支持有效的适应证 1大手术、创伤的围手术期。 2肠外瘘 3炎性肠道疾病 4严重营养不良的肿瘤病人 5重要脏器功能不全：肝功能不全。肾功能不全。心、肺功能不全。,【肠外营养的禁忌证】 1胃肠功能正常、适应肠内营养或5天内可恢复胃肠功能者。 2不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人。 3需急诊手术、术前不可能实施营养支持者。 4心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。,肠外营养输注途径,住院病人最常选择短暂的外周静脉或中心静脉穿刺插管。 1经外周静脉的肠外营养途径 适应证：短期肠外营养(2周)；中心静脉置管禁忌或不可行者；
13、导管感染或有脓毒症者。 优点：该方法简便易行，可避免中心静脉置管相关并发症(机械、感染)，且容易早期发现静脉炎的发生。 缺点：是输液渗透压不能过高，需反复穿刺，易发生静脉炎。故不宜长期使用。,肠外营养输注途径,2经中心静脉的肠外营养途径 (1)适应证：肠外营养超过2周 (2)置管途径：经颈内静脉、锁骨下静脉或上肢的外周静脉达上腔静脉。 优缺点：经锁骨下静脉置管易于活动和护理，主要并发症是气胸。经颈内静脉置管使转颈活动和贴敷料稍受限，局部血肿、动脉损伤及置管感染并发症稍多。经外周静脉至中心静脉置管(PICC)：贵要静脉较头静脉宽、易置入，可避免气胸等严重并发症，但增加了血栓性静脉炎和插管错位发生
14、率及操作难度。不宜采用的肠外营养途径为颈外静脉及股静脉，前者的置管错位率高，后者的感染性并发症高。,【肠外营养系统】,1不同系统的肠外营养(多瓶串输、全合一与隔膜袋)： 多瓶串输：多瓶营养液可通过“三通”或Y型输液接管混合串输。虽简便易行，但弊端多，不宜提倡。（葡萄糖液为酸性液体，其pH值约3555，故不能直接与脂肪乳剂混合，否则会因pH值的急速下降而破坏脂肪乳剂的稳定性。 TNA液中电解质的阳离子达一定浓度时，即可中和脂粒表面的负电荷，减除其相互间的排斥力，促致脂粒凝聚。为保持TNA液的稳定性，其配方中电解质的含量应有限制。）,全营养混合液(TNA)或全合一(AIl-in-One)：全营养液
15、无菌混合技术是将所有肠外营养日需成分(葡萄糖、脂肪乳剂、氨基酸、电解质、维生素及微量元素)先混合在一个袋内，然后输注。此法使肠外营养液输入更方便，而且各种营养素的同时输入对合成代谢更合理。 （TNA液的配制顺序为：将电解质溶液分别加入葡萄糖液及氨基酸液内，将水溶性维生素加入葡萄糖溶液内，将脂溶性维生素加入脂肪乳剂内：将葡萄糖液与氨基酸混入3L营养袋内，最后把脂肪乳剂缓缓混入3L营养袋内）。,隔膜袋：新型全营养液产品(两腔袋、三腔袋)可在常温下保存24个月,避免了医院内配制营养液的污染问题。能够更安全便捷用于不同营养需求病人经中心静脉或经周围静脉的肠外营养液输注。缺点是无法做到配方的个体化。,氨
16、基酸制剂：根据氨基酸成分和含量的不同，分为平衡氨基酸和专用氨基酸。,平衡氨基酸含有人体所需的大多数氨基酸，包括必需氨基酸和非必需氨基酸，生物利用度高，适用于肝肾功能正常的病人。如85和114乐凡命(Novamin)。乐凡命含18种必需和非必需氨基酸，包括酪氨酸和胱氨酸。醋酸根取代了盐酸根，避免了高氯性酸中毒。,疾病专用氨基酸主要指肝病、肾病、氨基酸。 1.肝病氨基酸富含支链氨基酸，能够调节血浆支链氨基酸芳香族氨基酸的比例，用于肝硬化、重症肝炎和肝昏迷的治疗。 2.肾病氨基酸由8种必需氨基酸和组氨酸构成，用于纠正因肾病引起的必需氨基酸不足。,2脂肪乳剂：常用产品为20和30英脱利匹特(Intralipid)、力能中一长链脂肪乳(Lipovenoesb MCT)、力保肪宁(Lipofundin MCTLCT)和
